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关键词：鼻内窥镜；顽固性鼻出血；护理 中图分类号： R473.76 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)05-1003-03
鼻出血是常见的临床症状之一，轻者涕中带血，重者可致失血性休克，患者及家属多精神紧 张，伴有恐惧感，长期反复出血可导致贫血［1］。传统的鼻腔填塞止血方法不仅给 患者身体 上带来较大痛苦，而且反复出血的精神折磨，会引起其他的并发症。2005年5月至2007年5月 ，笔者通过鼻内窥镜手术体会到有效的护理与健康教育是重要环节之一。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组40例患者中，男31例，女9例；年龄7～65岁。其中25例患者进行过不同程度的鼻腔填塞 ；1例患者曾行颅内动脉血管栓塞术，术后2d再度出血；高血压病10例；血小板减少2例；再生 障碍性贫血2例。
1.2 方法
对顽固性鼻出血患者施行鼻内窥镜下医用止血纱布和医用生物 胶粘止血。手术在局麻下进行，取出鼻腔填塞物，在鼻内窥镜下应用吸引管吸除积血和凝血 块，用1%利多卡因+1‰肾上腺素棉片表面麻醉和收缩鼻甲粘膜，找出出血点，吸干表面渗血 ，用抗生素浸过的明胶海绵压迫切口及碘仿纱条填塞鼻腔。
2 结果
40例患者顺利完成手术。32例1次手术止血成功，8例术后24h内鼻腔再出血行第2次 鼻内窥镜下止血成功。经过精心护理，全部治愈康复出院，未见相关并发症发生。
3 护理措施
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 术前向患者及家属说明手术的目的、优点及简单过程、预后、发生的并发症、术后恢复过程 及注意事项。顽固性鼻出血患者因多次鼻出血，多表现为焦虑、烦躁不安，有些出血量多的 患者处于惊恐状态［2］。会直接影响患者的饮食和睡眠，使神经、体液调节处于紊 乱状态， 导致机体免疫力降低。医务人员要表现镇静，特别要关心、安慰患者，了解患者的心理活动 ，创造舒适、安全、整洁的环境，避免刺激而加重出血。应以高度的责任心和同情心，热情 耐心地解答患者提出的相关问题，介绍手术的先进性、科学性，让患者明白手术方法比较安 全 、损伤小、效果好［3］。详细解释该病的病因及术前准备、术中配合、术后护理的 要点，介 绍我科的成功经验，以取得患者信任，消除其恐惧心理，树立其战胜疾病的信心，使其能积 极配合治疗过程。
3.1.2 术前准备 术前仔细评估患者，了解患者病史及有无过敏史等。协助医生做好血小板、凝血功能、血液 粘稠度检查。完善相关各项检查，如心电图、胸部透视、大便常规、小便常规等。指导患者 学会头高位，尽量避免用力咳嗽、擤鼻涕、勿捏鼻鼓气，避免做剧烈运动，勿过度低头和压 鼻动作。饮食要注意水和盐的摄入量，适量吃一些水果和蔬菜，以保持大便通畅，防止便秘 。教育患者保持鼻腔清洁，勿挖鼻和自行填塞鼻腔［3］。保持口腔清洁，术前晚嘱 其做好个 人卫生，安排患者提早就寝，保证充足的睡眠，而对个别心理紧张压力大的患者，可按医嘱 予镇静口服药。术晨剪鼻毛后用0.9%氯化钠清洗干净鼻腔。男性应剃胡须，使术野充分暴露 ，便于消毒和操作，术前30min肌肉注射鲁米那针0.1g，阿托品针0.5mg。
3.2 术后护理
3.2.1 术后宣教和心理护理 术后摇高床头45°～65°，协助患者半卧位，有利于鼻腔分泌物引流，有利于呼吸，减轻头 痛及鼻痛的症状，嘱患者避免用力倒吸或擤鼻挖鼻，避免用力屏气、打喷嚏、咳嗽、吐痰， 有痰液时勿咽下，用纸巾协助轻轻擦拭掉。应告知患者张口深呼吸或用舌尖顶上腭，避免引 起鼻腔活动性出血。因为需要弹射器呼吸，嘱患者多饮水，湿润口咽部，可用无菌生理盐水 浸湿纱布覆盖口腔湿润呼吸道，减轻口腔及呼吸道粘膜干燥［3］。指导患者可进食 流质如牛 奶；或半流质；让患者多吃蔬菜、水果及富含钾铁食物如橙汁、动物血、肝、黑木耳等 ，并鼓励少食多餐，提高机体抵抗力，促进愈合。避免辛辣、油炸、刺激性食品，忌热性、 硬性、干燥性食物，禁烟酒，不喝浓茶、咖啡、可乐等饮料。无糖尿病史者可多食蜂蜜、香 蕉等以保持大便通畅。进食后注意口腔清洁，予漱口水清洁口腔，每天给予口腔护理。嘱患 者鼻腔填塞物不要随意拉出，如有纱条脱出时不可自行回纳。有些患者鼻腔持续渗血，感到 恐惧、紧张，不敢变动体位，以致肢体不适，故要做好心理疏导，安慰患者，使其保持愉快 、平静的心理。
3.2.2 观察生命体征，防止并发症 术后观察患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度变化。注意观察有无继续出血及出血量的多少 。对高龄患者或合并高血压、心肺疾病患者予以心电监护，由于因填塞物可堵塞鼻窦开口及 咽鼓管咽口，使鼻腔及鼻窦引流不畅，咽鼓管功能障碍，导致急慢性鼻窦炎、中耳炎，严重 者会发生颅内及颅底感染，所以应观察患者有无耳痛、耳鸣、听力下降、头痛、发热等症状 。必要时予氧气吸入。患有高血压的患者更易引起鼻出血，因此需控制好血压，高血压的治 疗需要终身控制血压，并且改变不良生活方式［4］。
3.2.3 观察鼻腔渗血、渗液 术后切口组织粘膜水肿，可有轻度鼻塞、疼痛伴少量水样分泌物渗出，组织充血肿胀明显者 ，可感到呼吸困难，入睡后尤其明显，此时应增加室内空气温度，在48h内可行鼻额部冷 敷，减轻毛细血管的通透性，减少组织肿胀，降低神经末梢的敏感性，减轻鼻部渗血。护士 也可用拇指、示指捏紧患者鼻根部，手指压向鼻中隔；遵医嘱采用止血药物，建立静脉输液 通 道。取出填塞物前备好再次填塞用物及药品以防再次出血。在护理患者时态度和蔼，对患 者关怀体贴，使用安慰性鼓励性语言，做各种护理操作时动作轻柔、准确，了解患者喜好， 采用听音乐、读书等方法转移对疼痛的注意力，指导运用意念、深呼吸等法放松自己减轻不 适［5］。
3.2.4 出院指导 术后应鼓励患者进食，充足的进食可以增强患者对疼痛的耐受力，嘱患者进食高蛋白、高 维生素、易消化食物，术后保持充足的水分摄入，以流质过渡到软食，勿吃辛辣、过热食物 ，忌食硬性食物，以减少咀嚼动作防止出血。多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。告知患者保 持情绪稳定，勿挖鼻及用力擤鼻，注意温湿度变化，防止鼻腔干燥。积极治疗全身疾病，有 高血压者注意控制血压，避免剧烈运动，已免诱发血压增高和再度出血。预防上呼吸道感染 ，注意天气变化，适时增减衣服，出院后定期来院复诊。
4 讨论
鼻出血是耳鼻喉科的常见病，就诊患者往往会感到紧张、害怕、脸色苍白甚至头晕，特别是 反复性鼻出血的患者，因多次使用传统鼻腔填塞方法止血，饱受身体上和心理上的痛苦，因 此使患者们得到心理放松是非常重要的。患者入院时应热情接待患者并给予安慰，沉着冷静 地协助医生进行体格检查及止血处理。患者一般取坐位或半卧位，发现有休克者应取平卧头 低位。认真倾听患者诉说引起恐惧的原因，并进行疏导。对出血较剧，渗血面较大或出现部 位不明者，迅速建立静脉通道，给予止血、补液，并严密观察患者生命体征。严密观察患者 鼻腔填塞后或取出填塞物后是否有出血情况，嘱患者将口中血液轻轻吐出，切勿咽下，以免 刺激胃粘膜引起呕吐，加重患者的恐惧、慌张。保持口腔清洁卫生，加强口腔护理。患者一 旦再出血时，马上呼叫医生，准备好冷光源、吸引器的设备，帮助医生查明出血点，对以后 的治疗至关重要。鼻内窥镜下的治疗，对鼻腔检查具有视野明亮、清晰的优越性，辅以吸引 管清除鼻腔血性分泌物，通过表面麻醉充分收缩鼻甲后，内窥镜能探查到狭窄、隐蔽部位的 出血点，能有效迅速地进行止血。从患者入院时的详细评估，到手术前后的精心护理，再到 对 症治疗的护理计划，各项护理措施的落实到位，从整体护理上看，可取得满意的效果。术 后的健康宣教和出院后的知识宣教能保证患者顺利康复。
参考文献：
［1］ 赵艳娟，常晓辉，田丽. 1例肺出血肾炎综合征患者血浆转换的护理［Ｊ］. 中华护理杂志,2007，42（8）：705-706.
［2］ 俞彩芹，张文姜，李勇. 鼻内窥镜下生物胶粘贴治疗顽固性鼻出血的观察 与护理［Ｊ］. 中国实用护理杂志,2007，23（3）：40-41.
［3］ 赵霞. CT定位下经鼻内镜筛窦进路行眶内手术患者的护理［Ｊ］. 中国实 用护理杂志,2007，23（7）：3-4.
［4］ 姜小鹰，张旋. 社区高血压患者社会支持状况分析与护理对策［Ｊ］. 中 华护理杂志,2007，42（2）：105-109.
［5］ 吴莉，赵晓丽. 鼻内窥镜术后疼痛特征分析及护理对策［Ｊ］. 当代护士 ,2007，5：60-61.
(收稿日期： 2008-08-10)
［责任编辑 邓德灵 王慧瑾］
