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食道癌手术对呼吸和循环系统干扰较大，易发生缺氧，术中要求镇痛安全、有足够的麻醉深度，而手术要求尽早清醒、早期行呼吸锻炼、咳嗽、排痰，以利于减少术后呼吸并发症。2004～2006年采全身麻醉复合硬膜外阻滞的方法用于食道癌手术，取得较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 食道癌患者60例，年龄(58±16)岁，体质量50～68 kg，手术时间3.25～5.5 h，ASAⅡ～Ⅲ级，分为Ⅰ组：静脉吸入复合麻醉加高位硬膜外阻滞；Ⅱ组：单纯静脉吸入复合麻醉。每组30例，两组患者性别、年龄、体质量、手术种类和时间差异均无统计学意义。
1.2 给药方法 地西泮8～10 mg，阿托品0.5 mg，麻醉前30 min肌内注射。Ⅰ组患者手术室后右侧卧行硬膜外腔穿刺(T 5～6间隙18例，T 0.5～7间隙12例)，固定好硬膜外导管后平卧，注入1%利多卡因和1%罗哌卡因复合液4～6 ml使麻醉平面维持在T 2～8，然后行全麻诱导插管。两组均以异丙酚1 mg/kg、力月西0.115 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、万可松0.116 mg/kg为诱导药，根据手术要求插入左或右侧双腔气管插管。麻醉维持：插管成功后两组均吸入异氟醚(0.15%～2.15%)，静脉推注维库溴铵维持肌松，间断注射芬太尼0.1 mg，根据手术要求行间断单肺通气。Ⅰ组每40～50 min硬膜外腔注射1%利多卡因和1%罗哌卡因复合液4～6 ml，全部患者均用机械通气潮气量(VT)8 ml/kg。术中静脉输注复方氯化钠液，6%贺斯代血浆；失血量＞800 ml适量补充浓缩红细胞。术中监测：入手术室后用美国太空实验室多功能仪监测心率(HR)、平均动脉压(MBP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO�2)。气管插管后用德国GS麻醉机行机械通气，监测VT、气道压(PP)、呼吸频率(F)。
1.3 观察项目 记录麻醉前、诱导时、术中、术毕拔管时、术后2、4、8、24 h患者循环呼吸功能情况。比较两组术中麻醉药使用情况、手术清醒拔管情况、手术镇痛效果、手术恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留及肺部并发症的发生率。
1.4 统计学方法 使用SPSS软件进行分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，(P＜0.105)为差异有统计学意义。
2 结果
两组麻醉前、诱导时、术中、术毕拔管时、术后2、4、8、24 h的HR、MBP、SpO�2、VT、F比较，差异均无统计学意义(P＞0.105)。两组术中芬太尼用量和术后清醒拔管时间见表1。两组术后并发症发生情况见表2。两组术中芬太尼的用量及术后清醒拔管时间比较，Ⅰ组术中芬太尼的用量明显少于Ⅱ组(P＜0.105)，术后清醒拔管时间Ⅰ组快于Ⅱ组(P＜0.105)。见表1。术后并发症的比较：尿潴留，两组比较差异有统计学意义(P＜0.105)；恶心、呕吐，两组比较差异无统计学意义(P＞0.105)；两组均无皮肤瘙痒发生；肺部感染，2组比较差异有统计学意义(P＜0.105)。见表2。术后Ⅰ组因进行了硬膜外腔穿刺，可直接采用自控硬膜外镇痛(PCEA)，与Ⅱ组相比更为有效、便捷。
3 讨论
食道癌手术术中易发生循环紊乱、呼吸功能不全、缺氧，术后易发生肺炎、胸不张等并发症。单纯全麻不能安全阻断手术区域刺激所引起的脑垂体和肾上腺髓质增加其激素的合成及分泌。围手术期应激反应较大，使血中儿茶酚胺、皮质醇水平升高，对原有高血压冠心病患者不利。本组选择异氟醚吸入、肌松剂应用、机械通气、复合胸段高位硬膜外阻滞，主要有以下优点：①与静脉吸入复合麻醉组比可减少芬太尼的用量；②与静脉吸入复合麻醉组比，术后清醒要快，有利于早期呼吸功能恢复和锻炼，减少术后肺部并发症；③胸部硬膜外阻滞抑制交感神经的活性，使心肌血流重新分布，狭窄的冠动脉明显扩张，改善心肌的血液供应；对心绞痛及心肌缺血引起的特殊感觉的阻滞、对应激反应的抑制等，有利于心肌冠脉血流灌注，减少吸入麻醉药对循环功能的影响；④术毕拔管时由于麻醉转浅，伤口疼痛、清醒后躁动及所拔导管对呼吸道刺激等，均可致患者围拔管期强烈心血管反应。联合应用硬膜外阻滞后，抵消术毕拔管时交感神经兴奋引起的血压上升、心率增快现象，应激反应明显减轻。由于硬膜外阻滞可阻断损伤部位的传入刺激，阻滞支配肾上腺髓质的交感神经，降低儿茶酚胺水平，从而减轻围手术期应激反应的强度；⑤术后可实施PCEA，大胆咳嗽、排痰，术后肺部并发症有所减少。虽然复合麻醉有以上优点，但须注意的是，硬膜外穿刺要费一定时间，高位穿刺有一定风险，术后尿潴留发生率较高。
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
