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侧脑室血肿或伴脑积水、脑疝的致死、致残率甚高。内科保守治疗侧脑室铸型血肿的病死率几乎为75%～100%，单纯侧脑室外引流术易出现颅内感染等多种并发症，其预后欠佳。为了减少并发症，改善患者的预后及提高其生存质量，自2004年起开始行侧脑室铸型血肿手术方式的探讨，现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2004年1月至2006年2月进行手术治疗的48例侧脑室血肿患者，男30例，女18例，平均55岁。全部患者均据入院时的CT检查确诊。发病距手术时间2～11 h，平均6.8 h。患者选择标准：均为双侧侧脑室、三脑室、四脑室积血，伴有梗阻性脑积水，血肿量31～62 ml，平均45 ml；格拉斯哥评分(GCS)均＞5分。将患者随机分为两组，分别采用不同术式：单纯侧脑室外引流术组(A组)24例；显微镜下经脑沟入路行侧脑室铸型血肿清除术组(B组)24例。两组年龄、性别、血肿量及GCS评分差异无统计学意义。
1.2 手术方法 A组术后每天经引流管注入尿激酶4万U，用药共3～5 d，于7～10 d后拔除脑室引流管；B组手术方法：行前额发际内弧形切口，打开骨瓣大小约4 cm×4 cm，“十”字剪开硬脑膜，在手术显微镜下于中央前回前2 cm的额上沟剪开蛛网膜，沿额上沟分开额上回、额中回2～3 cm，用脑自持牵开器固定窄脑压板，轻柔牵开额上回、额中回，沿额上沟底切开脑组织1～2 cm，即可进入侧脑室，直视下清除侧脑室内积血，可用吸引器将血肿吸出，并用柔软导管深入至血肿部位后冲洗(冲洗液为生理盐水)，注意冲洗液不超过10 ml，避免脑室内压力过高，并保证前1次的冲洗液大部分流出后再进行下1次冲洗。经上述方法处理，侧脑室内血肿较容易彻底清除。注意不要损伤透明膈前静脉及丘纹静脉。小的出血点或渗血用棉片轻压止血，大的出血点用双极电凝止血。手术结束时置侧脑室引流管1根，不需用尿激酶，1～2 d拔除脑室引流管。各组术后均常规用脱水、保护脑组织、抗感染及康复等治疗。
1.3 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组GCS评分比较 术后3个月，按GCS分级统计结果(分级越低，预后越好)。见表1。其中A组有9例死于颅内感染，5例死于脑疝。B组2例死亡患者中，1例死于脑疝，1例死于肺部感染。随访3个月，重度残疾(GCS 3级)或植物生存状态(GCS 4级)12例，其中A组6例，B组6例。A组完全康复(1级)或生活自理(2级)4例，B组16例。�
2.2 并发症 颅内感染10例，其中A组9例，B组1例；脑积水13例，A组9例，B组4例。
3 讨论
3.1 手术方法的影响 本研究结果显示，B组疗效明显优于A组。究其原因：①术式不同：A组术式简单，在基层医院即可开展，但不能彻底清除血肿，易产生继发性损害；B组可在短时间内清除血肿，不易产生继发性损害。有研究表明，脑出血发生后清除血肿越早越好，因为出血是造成脑膨胀引起颅内高压的重要原因，脑室内积血，堵塞脑脊液循环通路，可使颅内压在短时间内急剧升高。早期在显微镜下通过脑沟入路，可以迅速彻底清除血肿，打通脑脊液循环通路，缓解颅内压力，解除脑组织受压，阻断由此造成的恶性循环，使继发脑水肿、脑缺氧大为减轻，继发脑损害降到最低程度，有效保护残存神经功能，提高生存率及生存质量。②引流管留置时间不同：A组置入引流管后需术后每天用尿激酶注入脑室内，引流管能否拔除，需看脑室内血肿液化引流的情况而定，引流管留置时间一般为7～10 d，时间长是引起颅内感染增加的原因之一。本研究中A组颅内感染9例，B组1例。③脑脊液循环通道梗阻疏通快慢不同。显微镜下经脑沟入路手术，能彻底清除侧脑室内血肿，使脑脊液循环通道在短时间内疏通，减少了术后脑积水的发生。本组脑积水的发生B（4）组明显少于A（9）组。
3.2 死亡原因分析 侧脑室内血肿位置较深，位居中线，毗邻丘脑、脑干等重要结构。出血来源大多为丘脑出血破入脑室引起，出血一旦发生血肿形成将直接影响丘脑、脑干、下丘脑等主要和团以及脑干网状结构等上下行传导束，将导致脑疝、昏迷、应激性溃疡、中枢性高热、内分泌功能紊乱等并发症。血肿堵塞脑室，中脑水管脑脊液循环不通畅，引起急性梗阻性脑积水、脑疝，这是导致早期死亡的最主要原因。本组16例死亡患者中有6例死于脑疝，占37.5%。
3.3 手术后的康复 侧脑室内血肿多由于基底节出血引起，其造成的偏瘫多由于脑组织本身受损。血肿对周围脑组织造成压迫，引起周围缺血性脑组织损伤。本研究中A、B两组随访3个月，重度残疾及植物生存各6例，提示侧脑室血肿形成的后遗效果与两种术式关系不密切而与出血当时造成的脑损伤有关。�综上所述，我们认为有条件的单位应行显微镜下经脑沟入路行侧脑室血肿清除术。此术式能最大限度地保留正常脑组织，减少脑损伤，显著地提高患者的生存率及生存质量；缩短住院时间，减轻经济及社会负担。
参考文献
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