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【摘要】目的评价AO异形钢板内固定治疗股骨髁间骨折的疗效。方法采用切开复位AO异形钢板内固定治疗股骨髁间骨折46例。结果随访16~24个月。术后18~32周骨折全部愈合。 采用Merchan等提出的功能评定标准：优25例，良12例，中5例，差4例，优良率 80.43%。结论股骨髁间骨折手术前积极止血及消除肿胀，手术中解剖复位、彻底止血及关节囊重建，术后彻底引流，早期进行功能锻炼，将对股骨髁间骨折愈合起到关键的作用。
【关键词】 股骨髁间骨折；固定术；疗效分析
股骨髁间骨折解剖复位、坚强内固定和早期的功能锻炼是恢复膝关节功能的三大原则。自2002年1月至2007年2月，笔者对46例股骨髁间骨折手术前提高凝血功能和积极止血，同时配合消除肿胀，术中采用AO异形钢板内固定治疗，取得满意的疗效。
1临床资料
1．1一般资料本组46例，男30例，女16例；年龄18~64岁，平均39岁。开放性骨折9例，闭合性骨折37例。车祸伤19例，摔伤15例，砸伤12例。合并脑挫裂伤2例，上肢骨折4例，胫腓骨骨折9例，腓总神经损伤3例，侧副韧带损伤7例，无合并血管损伤。骨折按AO分类法[1]A3型5例，B2型7例，C1型16例，C2型13例，C3型5例，伤后24 h内手术5例，2周内手术41例。
1．2手术方法入院后静脉推注巴曲酶，同时隔日观察患者纤维蛋白原及出、凝血时间，保证手术前患者处于高凝状态。配合静推甘露醇和抬高患肢消除水肿。
患者取平卧位于可透视手术台，采用膝关节外侧入路。清理膝关节腔，处理股骨髁间骨折，所有的骨折渗血面均采用生物蛋白胶止血，保证整个手术过程中及手术后骨折创面渗血减少。在C型臂X线机透视下将股骨髁间骨折块复位至关节面，可采用克氏针、全螺纹松质骨螺钉或骨栓临时固定，于外侧放置合适的AO异形钢板并用松质骨螺钉及皮质骨螺钉牢固固定。骨折对位满意后，严密关闭关节囊，如发现关节囊损伤严重无法直接缝合，则利用切口周围深筋膜及脂肪组织进行修复。关节囊引流采用直径0.5 cm的导管，关节腔内放置透明质酸钠，关节外留置负压引流管，闭合切口。长腿石膏固定膝关节于屈曲30°。
1．3术后处理常规应用抗生素。关节内引流每6 h负压吸引1次，引流后注入浓度为50 U/ml肝素钠5 ml，用肝素帽保持引流管通畅，直到关节内引流管无血性液体流出，术后5~7 d拔除关节内引流管。术后第2天拆除石膏换药后利用CPM进行锻炼，换药后重新石膏固定，3周后可完全去除石膏固定，每天仍行膝关节CPM进行功能锻炼，并逐渐进行膝关节主动屈伸锻炼。
2 结果
本组获随访16~24个月，平均19个月。骨折均于手术后18~32周愈合。术后膝关节功能按Mechan等[2]提出的评定标准；优25例，良12例，中5例，差4例，优良率80.43%。
3讨论
多种因素可以影响股骨髁间骨折手术后的疗效。其中损伤严重程度是影响股骨髁间骨折手术后远期疗效的主要因素。关节软骨严重损伤、脱落后纤维软骨替代对早期关节功能的影响并不明显，主要表现为远期骨性关节炎的发生。医源性因素对股骨髁间骨折手术后疗效包括手术后关节面平整、手术入路及方式不能保证手术后早期功能锻炼、术后关节内淤血粘连，肌肉充血水肿导致肌肉缺血而形成肌肉内的酸性环境而引起异位性骨化。笔者认为外侧的手术入路可以充分显露股骨远端的结构，易进行髁间骨折的复位及关节面的重建、固定，并可避免对伸膝装置造成较大的破坏，有利于术后早期膝关节的功能锻炼，如术中复位固定困难还可以再行内侧的小切口，股骨髁间骨折在进行手术方法复位时必须在C型臂X线机透视下进行，尽量恢复髁间关节面的平整，并可通过早期的功能锻炼使微小的不平整关节进一步复位或重新塑性磨造出髁间关节面，以减少出现创伤性关节炎的可能。CPM可提供无负荷可调控渐进式功能锻炼，促进关节周围软组织的再生和修复，其还可减少关节周围软组织的钙化和膝关节挛缩的发生。对骨折处及钢板的剪力影响少，有利于膝关节的功能锻炼。骨折复位应当遵循先髁间再髁上的顺序，先将骨折块复位，克氏针或松质骨螺钉临时固定，恢复股骨髁的宽度。AO异形钢板可以将股骨髁间、髁上及股骨干牢固的固定为一个整体。早期功能锻炼可以有效地避免膝关节僵硬。术后当天即开始服用非甾体类药物，可有效地抑制多能间质细胞向成骨细胞的转化，从而减少骨化性肌炎的发生。
术后关节内淤血粘连及肌肉充血水肿导致肌肉缺血，形成肌肉内的酸性环境而引起异位骨化会明显影响股骨髁间骨折患者的术后疗效[3]。患者入院后均静脉推注巴曲酶，同时隔日观察患者的纤维蛋白原及出、凝血时间，保证手术前患者处于高凝状态。配合静脉推注甘露醇和抬高患肢消除水肿。手术中将所有骨折面采用生物蛋白胶止血，保证整个手术过程中及手术后骨折创面渗血减少，利用上述方法可有效地预防关节内淤血粘连及肌肉酸性环境引起异位性骨化所引起医源性因素对股骨髁间骨折手术后疗效的影响。
以往的股骨髁间手术均没有强调关节囊修补及关节内引流。手术后破损的关节囊导致手术后关节内、外相通，由于压力因素关节外的渗血进入关节，在关节内形成纤维粘连，直接影响手术后的疗效。为了避免关节外的渗血进入关节，术中应强调严密关闭关节囊，如发现关节囊损伤严重无法修复，术中可利用切口周围的深筋膜及脂肪组织进行修复，关节内的少量渗血及关节滑膜炎性渗出同样可以导致术后关节粘连。为了避免关节粘连，笔者采用关节内引流配合关节外负压引流，手术后关节内引流管每6 h负压吸引1次，吸引后注入浓度50 u/ml肝素钠5 ml，防止关节炎内凝血块形成而影响关节内引流的效果。
参 考 文 献
１Miller ME, Allgower M, Schneider R, etal.Manual of internal fixation. Berlin: Springer,Publication,1990:140
2MerchanR,Maestu PR.Blanco RP.Blade--Plating of closed displaced supracondylar fratures of the distalfemur with the AO system. J Tranuma,1992,32;174.
3张新正，王永凯，王学华,等.镜下闭合复位固定治疗股骨髁间及髁上骨折.骨与关节损伤杂志，2003，18（6）：403.
