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【摘要】 目的 探讨局部穿刺治疗在胸壁结核中的治疗价值。方法 对47例确诊的胸壁结核患者在全身抗结核治疗前提下采取局麻后进行穿刺抽脓，用复合抗结核药反复冲洗后注入，无脓液硬性肿块用复合抗结核药做多点封闭性注入，早期隔周1次，稳定后1周1次。结果 47例胸壁结核患者其中有1例最后借助手术清除，47例患者达到全部治愈，无1例复发，效果满意。结论 胸壁结核患者可以采用局部穿刺注入治疗方法，费用少，一次性治愈率高，复发小，不用手术，值得推广。
【关键词】 局部穿刺注入；胸壁；结核
胸壁结核病是肺外结核病中的一种，结核杆菌可直接种植、或经淋巴循环、血液循环感染到胸壁。其传统治疗方法是外科手术，部分病人术后切口不愈合或复发，我们采用介入疗法治疗47例胸壁结核患者，取得较好效果。现报告如下并将相关问题进行探讨。
1 对象和方法
1 .1 观察对象
47例均为2006年10月―2010年10月住院患者，男39例，女8例，年龄18―41岁，平均年龄29.5岁；左侧胸壁结核30例，右侧胸壁结核17例；位于腋中线、腋前线、前胸壁病变占96%以上；病变范围最大直径10cm,最小直径2cm;穿透胸壁波及胸膜的有5例，47例患者的病变均未波及肋骨；有34例患者病变液化化脓，13例患者病变是硬性包块，病变范围较大的均有化脓，47例患者均未有外科手术史。
1.2 方法
(1)全身抗痨；其方案:异烟肼针0.4g、对氨水杨酸钠针8.0g ,加入5%糖水中点滴,1日1次,左氧氟沙星针0.6 g点滴,1日1次;利福平胶囊0.45g /日口服,吡嗪酰胺片1.5 g/日口服,乙胺丁醇片0.75g /日口服。（2）激素的治疗：抗结核药物治疗同时给予激素治疗，强的松片25-30mg/日，晨起1次顿服，病变无浓液或肿块基本消退后开始减激素，1周去掉半片递减，减完为止。（3）局部穿刺治疗：①术前准备：凝血5项检查要求正常，签订治疗同意书。②操作步骤 有脓肿的治疗方法：先用B超确定脓肿前后径、左右径及脓肿到皮肤的距离，以确定进针点、进针方向及进针距离，常规消毒，然后用2%利多卡因局部浸润麻醉。用8号胸穿针从上至下斜行穿刺进入脓肿，抽净脓肿后用复合抗结核药反复冲洗直至冲洗脓液由浑浊变为清澈为止，抽取异烟肼针0.1-0.2g 0.2%左氧氟沙星针2-8ml,阿米卡星针0.2-0.4g,地塞米松针2mg组成复合制剂，根据脓腔大小，最后保留适量复合抗痨药留于脓腔里；每周穿刺抽脓2-3次；无脓液时仍然坚持穿刺，一周一次，以保证脓肿不复发或再次形成脓肿。脓液变成稀薄血性积液时脓腔内不再保留药液，抽净积液后用无菌纱布按压穿刺部位一小时。无化脓肿块的治疗：采取肿块多点注射封闭式的治疗，同样抽取异烟肼针0.1-0.2g ，0.2%左氧氟沙星针2-8ml, 阿米卡星针0.2-0.4g, 地塞米松针2mg组成复合制剂，肿块多点式注药，每周2-3次。肿块变小后改为1周1次。有2例病人注药次数较多,最多1例病人注射28次,最少注药7次.注药时时间均不超过2个月。
1.3 观察项目
⑴ 治疗前肿块突出皮肤用尺子进行测量并记录；治疗中每周进行B 超检查，并测量肿块大小并记录；每一个月进行64排CT检查测量大小并记录；⑵ 每个月进行肝肾功能、血常规检查，如有胃肠道反应（食欲减退、呕吐）随时进行检查。⑶ 详细记录治疗前和治疗中临床症状、症状变化、局部注药后肿块变化情况，注药时病人耐受情况。
2 结果
症状改善情况：共有21例发烧病人 ，抽脓2-3次后体温全部降至正常，症状改善率达到100%，26例病人不发烧，胸部不适症状也得到改善，抽脓后或注药2-3次后肿块明显变小，有一例病人因脓肿坏死不彻底，最后手术清除，47例病人全部治愈，无一例复发。
3 讨论
胸壁结核是肺外结核的一种,其感染途径多为血液循环、淋巴循环或结核菌直接种植而来，是以形成寒性脓肿、肿块为主要特征的胸壁疾病①，多合并有肺结核或结核性胸膜炎。近年来发病呈上升趋势②，多见于中青年，其发病缓慢，早期常无明显自觉症状，主要表现偶然发现胸壁包块，局部无红、肿、热、痛等炎性表现，被称之为寒性脓肿，部分病人有全身发热、盗汗、乏力等结核病中毒症状，少数病人肿块脓肿破溃，排出无臭味脓液，久之会形成迁延不愈的窦道。
胸壁结核目前的治疗手段几乎均采取外科手术，但手术后复发率高，刘丽君等③报告胸壁结核手术后复发率达到27.9%，我们在全身抗结核治疗的基础上，采取局部穿刺抽脓注药治疗，目前极少报道。
胸壁结核是全身结核的一个局部表现，长期规则抗结核治疗是整个治疗过程中基础④，我们的体会：大的脓肿应该穿刺抽脓，以减轻对周围组织、器官的压迫，避免脓肿沿皮下间隙流注引起周围组织及器官结核的感染。穿刺时应将穿刺针与皮肤成一定角度，不要在脓肿的下方或斜下方穿刺，在脓肿上方与皮肤保持45角度穿刺，我们穿刺47例病人中无一例因穿刺形成窦道。在最后治疗阶段，脓腔里残留血样积液，抽净积液后按压穿刺部位一小时至关重要。在全身抗结核治疗的基础上，配合肿块局部穿刺治疗，方法简单，费用低，痛苦小，部分经济困难的病人，在门诊就可以治疗，治愈率高，复发率小，值得推广。
参考文献
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