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对于高血压脑出血需要手术的患者，传统的术式是开颅血肿清除、去骨瓣减压，虽疗效确切，但损伤大，病程较长，需二次修补颅骨，费用高。有些医生采用钻孔引流术，虽损伤小，但可造成新鲜出血。近年来很多神经外科医生主张小骨窗开颅，既可清除血肿，又可直视下确切止血，且无需修补颅骨。我院近年来开展经颞前和额后入路小骨窗开颅治疗高血压脑出血，总结分析39例患者材料，现报道如下：
1 一般资料
本组病例39例，男27例，女12例。年龄46～82岁，平均58.3岁。发病时间4～25小时，所以病例均有不同程度意识障碍、病灶对侧肢体瘫痪、对侧病理征阳性，脑疝（单侧）者14例，GCS评分5～8分者23例，9～12分者16例。CT示出血位于基底节区域，血肿量约30～80ml。
2 手术方法
根据基底节区血肿位置的高低选择颞前和额后入路。如果血肿位置偏低，则选择颞前入路，其具体步骤为：切口从患侧耳屏上端前1cm开始，向上走行，长度约5～6cm, 为了扩大切口牵开的范围，切口也可再弧形向后延伸2～3cm, 这也为必要时术中再扩大切口和骨窗做好准备。切开肌肉，牵开切口，暴露出颞骨，暴露范围要使开骨窗约4×4cm，若不够大，则按上述延长切口。骨窗成形后，可暂不悬吊硬膜，“×”形剪开硬膜，此时，一般可见到位于骨窗前部的侧裂血管，在侧裂后方的颞叶皮层选择无血管或较少血管的区域，电凝并进入脑内。血肿一般在该入路的后上方，探查到血肿后，小心吸除，彻底止血，有条件的医院，最好在显微镜下操作，因该术野通常较深、较窄，普通照明光线弱，血管多。此时，脑组织一般为塌陷状态，表明脑压低，无严重水肿，查无活动性出血后，悬吊并缝合，硬膜外置引流管一枚，缝合肌肉、头皮。本组病例有31例采用颞前入路。
如果血肿位置偏高，则选择额后入路，其具体步骤为：切口取病灶侧侧脑室穿刺点切口，即发际内2～3cm，中线旁开2～3cm, 前后方向直切口，长约5～6cm, 牵开切口，开骨窗大小约4×4cm2，以下操作同颞前入路，如需扩大骨窗，则切口向顶后及颞后下延伸，形成皮瓣，翻开，咬骨。本组病例有8例采用额后入路。
术后常规治疗。
3 结果
术后1～3天病情恶化及不见好转者予复查头CT，发现5例有血肿，4例第二次行血肿清除、去大骨瓣减压，术后恢复尚好，1例拒绝手术，要求出院。
病情好转者，20天～1个月时查CT，显示无血肿。
住院天数为26天～3个月，术前症状有不同程度好转。出院36例患者，出院时GOS评分，4分者10例，3分者21例，2分者8例。
死亡3例，1例女性82岁，术前浅昏迷，单侧脑疝，术后第二天，意识略有好转，呼唤及疼痛刺激可睁眼，术后3天意识障碍加深，家属拒绝复查头CT，术后7天死亡，死亡原因考虑为二次出血，或梗塞，或多脏器衰竭。1例男性，出院前日，突发呼吸困难，血氧下降，继而呼吸停止，抢救无效死亡，考虑为急性肺栓塞。还有1例患者，术中怀疑有血管畸形或海绵状血管瘤，因结构不清，术中只清除血肿，计划术后病情稍平稳后，再行CTA检查，但该患者术后第3天病情恶化，复查头CT示再出血，家属放弃治疗，视为死亡。我们考虑此次出血是畸形血管或血管瘤的再破裂出血造成的。
4讨论
高血压脑出血是神经外科常见疾病，传统的手术方法主要是骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压术，但其创伤大、并发症多、病程长、费用高等缺点越来越突出。近些年来，神经外科提倡微创手术，钻孔引流术开展普遍，曾是流行的治疗高血压脑出血的术式，有一定的优点，如损伤小、费用低等，但它的缺点也逐渐暴露出来，如不能立刻清除血肿解除脑压迫，不能直视下确切止血，易穿破血管造成再出血等[1]。故目前，有些神经外科医师主张小骨窗血肿清除术，韩晓涛[2]及翟广[3]等均做了基底节区高血压脑出血的小骨窗微创手术与钻孔引流术的对比研究，两种术式治疗效果有显著性差异,小骨窗微创手术预后生活质量好于钻孔引流术。
我们认为在高血压脑出血患者中，一般基底节区出血量在30ml以上，加之有意识障碍，无特殊禁忌证者，均可先采用经颞前和额后入路小骨窗开颅清除血肿，视术中脑压高低再决定是否扩大骨窗。
我们选择颞前和额上入路，因为颞叶前部和额叶上部基本上为功能哑区，从该处进入血肿腔，相比较从颞中回入路，可以减少对内囊区的破坏，给患者肢体功能的恢复，创造条件。
术前如果没有脑疝，患者状态较平稳，最好行脑血管CT造影（CTA），以排除脑血管性病变（动脉瘤、血管畸形、海绵状血管瘤及其他病变），进一步指导手术操作。
我们曾有一例患者，术前认为是高血压性脑出血，术前未进行CTA检查，术中怀疑有动脉瘤存在，在探查过程中，动脉瘤破裂出血，虽最终夹闭止血，但出血量很大，患者预后也很差。
还有一例患者，术中怀疑有血管畸形或海绵状血管瘤，因结构不清，术中只清除血肿，计划术后病情稍平稳后，再行CTA检查，但该患者术后第3天病情恶化，复查头CT示再出血，家属放弃治疗，我们考虑此次出血是畸形血管或血管瘤的再破裂出血造成的。
术中清除血肿后，要明确判断脑压高低，脑组织不塌陷或有肿胀的趋势，提示有脑水肿、脑压高，此时的小骨窗不利于减压，则要“U”形延长切口，翻开皮瓣，扩大骨窗、去骨瓣减压。我们有6例患者，术中出现上述情况，改为扩大骨窗减压术，术后效果良好。有条件的医院最好在显微镜下操作，利于止血，利于保护血管，利于发现其他病变，以及减少创伤。
术后严密观察意识状况、瞳孔、生命指征，及时发现再出血。24小时之内的再次血肿形成往往是术中止血不彻底或未止住血的原因，而1天之后的再出血则往往提示有非高血压性的血管病变，所以条件允许的话，术前要查CTA，术后尽早查CTA，以便及时处理。
我们建议术后入重症监护病房（ICU）, 继续应用镇静剂，以及呼吸机，维持低血压状态24小时，以防止撤除麻醉药后患者躁动、血压突升造成二次出血。24小时后，术区渗血点止血应较牢固，再减少镇静药的用量。本组病例有28例术后入ICU, 2~7天后转入普通病房，无再出血，预后良好。
对于术前有脑疝的患者，原来主张清除血肿后都进行去大骨瓣减压，我们在手术中发现很多患者，尤其是发病时间短的（数小时内），及时清除血肿后，硬膜下都留有较宽腔隙，提示脑压都很低，如果再去除大骨瓣，难免有些可惜，故我们对于脑疝患者，同样先按照小骨窗方案进行，如果清除血肿后发现脑压确实高，再扩大切口，扩大骨窗。本组病例中，术前有14例脑疝（单侧）患者，采用小骨窗开颅，术中清血肿后脑压低，预后均较好。
对于二次出血的患者，其脑水肿一般要比一次出血严重，故二次出血者，我们都进行去骨瓣减压。本组病例二次出血开颅4例，第二次进行的是清血肿后去大骨瓣减压。
参考文献
[1]王忠诚主编.神经外科学[M].第2版.武汉:湖北科学技术出版社,2004，867-873.
[2] 韩晓涛，张毅，张波等. 基底节区高血压脑出血的小骨窗微创手术与钻孔引流术的对比研究[J].神经疾病与精神卫生，2008，8（2）：145－146.
[3] 翟广，王运起，刘献志，等. 两种手术方式治疗高血压脑出血的疗效比较[J]. 中国实用神经疾病杂志，2008，11（1）：20-22.
