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关键词鼻息肉;病理机制进展再认识 鼻息肉是常见病,长期以来认为其病因是鼻粘膜水肿,一直采用手术治疗,由于术后有一定的复发率,手术的效果并不满意。由于影像学的进展,鼻内窥镜手术的普遍开展以及免疫组织化学、分子生物学的研究成果,对鼻息肉的病因、诊断和治疗等都有了新的认识,但距离完全阐明还有距离。临床研究早就发现有一类鼻息肉比较特殊,其特点是双侧性、多发性和弥漫性,术后息肉复发率相当高。近年来学者们将这类鼻息肉称之为鼻息肉病(nasal polyosis,nasal polypdisease),以区别于一般的鼻息肉。近3年来MEDLINE收录的有关鼻息肉病的论述、综述约240篇,其中与鼻息肉病病理机制相关的文章约150余篇。我们通阅了所有文章的摘要及部分文章的全文,对有关鼻息肉病病理机制的研究进展进行综述。
1鼻息肉组织病理学
鼻息肉为一种良性的粘膜肿胀,可分为4种组织学类型。最常见的类型是水肿型(嗜酸粒细胞型或所谓的变态反应型)鼻息肉,约占总数的85%～90%。水肿型鼻息肉的形态学特点包括组织水肿,上皮杯状细胞增生,基底膜增厚,大量白细胞,特别是嗜酸粒细胞浸润。第二种组织学类型为纤维炎性鼻息肉,特点是慢性炎症及重叠上皮(overlying epithelium)的化生改变。第三种类型较为少见,特点是浆液粘液性腺体的显著增生,除此之外与水肿型鼻息肉基本相似。第四种类型息肉非常罕见,表现为具有不典型的基质,因此需要特别注意并进行细致的组织学检查以免误诊为肿瘤。
鼻息肉组织中浸润着白细胞、肥大细胞及淋巴细胞,白细胞中以嗜酸粒细胞为伴有囊性纤维病的鼻息肉组织中嗜酸粒细胞很少,而肥大细胞数量却明显多于未伴发囊性纤维化者。鼻息肉中T淋巴细胞显著多于B淋巴细胞,抑制性T细胞(CD8+)显著多于辅助性T细胞(CD4+)。有趣的有,在伴发变应性鼻炎的鼻息肉患者中很少发现刺激产生IgE的浆细胞[1]。在与阿司匹林哮喘相关的鼻息肉中,主要来源于肥大细胞的组胺的数量要少于与变态反应相关的鼻息肉。伴发变应性、非变应性或其它病理状态的鼻息肉中各类细胞的浸润状况尚有待进一步分别证实。
嗜酸粒细胞及其它炎性细胞向鼻息肉基质内的移行不只依赖于某些吸引因子,鼻息肉组织中血管内皮某些粘附因子的表达上调也起着重要的作用。有研究表明血管内皮细胞粘附分子1在选择性地促进鼻息肉组织上嗜酸粒细胞及单核细胞的集聚中具有重要作用[2]。由鼻息肉组织分离的上皮跨上皮离子转运亦不同于来源于鼻甲组织的上皮。离子转运机理以及化学因子、细胞因子、粘附分子在息肉组织中各种不同细胞的集聚中的作用还有待于深入研究,以增加对鼻息肉病病理机制的理解。
绝大多数临床上典型的鼻息肉其组织学为良性息肉。需要注意的是,不典型基持型鼻息肉其怪异细胞易被误诊为横纹肉瘤[3]。某种良性或恶性肿瘤,如垂体腺瘤等,亦表现出息肉外观[4]。因此细致的组织病理学检查是很必要的。对变应性、非变应性、不同年龄组、初发或复发的鼻息肉组织病理切片分别进行苏木精--伊红染色及PAS、Alcian蓝、Mallory、Giemsa、Orcein组化染色,观察比较,发现各组切片病理学特点无明显区别。
2鼻息肉病临床表现
鼻息肉病临床表现的特点国内外学者尚无一致的标准,结合阅读国外文献和参加国际会议,在1997年海口全国鼻科学术会议后与李源、许庚和谢民强等教授讨论认为其临床表现的特点是:①多发性鼻息肉,虽经手术切除仍有再发趋势,故患者多有鼻息肉前期手术史;②全身或鼻腔局部应用类固醇药物治疗,可使小息肉消失、大息肉变小,并有防止和延缓术后息肉再发的效果;③临床症状(鼻堵塞、嗅觉减退或消失)、鼻窦CT扫描与鼻腔检查所见病变程度不一定完全一致;④鼻鼻窦粘膜有广泛性炎症反应和息肉样变性,并与正常粘膜无明显分界线,几乎全部鼻粘膜(除下鼻甲外)都可能有不同程度的病变;⑤鼻窦CT扫描显示多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎;⑥部分患者合并阿司匹林耐爱不良、鼻窦炎综合征、变应性真菌性鼻窦炎、囊性纤维病、不动纤毛综合征等。
以上6点可能并不全面,提出的目的是供参考和讨论,还需要更多临床病例的检验,并不待同仁们通过临床资料的积累进行补充和修改。鼻息肉病的诊断并无困难,对于大部分符合以上6个特点的患者,在初诊时即可能作出诊断,对有些不那么符合特点的患者需要在治疗和随诊过程中才能肯定诊断。
息肉复发是鼻息肉病治疗中最难解决的问题,主张采用药物加手术的综合疗法,鼻内窥镜手术开展后并配合类固醇药物的应用,息肉复发率虽有明显降低,但仍未完全解决。手术前、后应用一段时间(一般是数周)强的松,40～60mg口服,每天1次,5～7天后逐渐减量;围手术期应用静脉点滴地塞米松10mg,每天1次;术后长期、间断应用鼻腔局部应用的类固醇药物[5]。术后鼻内窥镜检查不仅能对疗效作出客观评定,且能发现临床症状出现前的复 发,并在镜下进行适当处理,使息肉复发率降至最低。
鉴于鼻息肉为局部微环境控制下的炎症性肿块,此微环境是在某些基因型的控制下,国外学者对鼻息肉病基因治疗的研究已经开始,虽处在萌芽状态,但前景乐观,可望解决鼻息肉病的复发问题。希望同道深入学习、研究,提高对鼻息肉和鼻息肉病的了解和治疗水平。
参考文献
[1] Liu CM,Shun CT,Hsu MM..Lymphocyte subsets and antigen-specific IgE antibody in nasal polyps.Ann Allergy,1994,72:19～24.
[2] Beck LA,Stellato C,Beall LD,et al.Detection of the chemokine RANTES and endothelial adhesion molecules in nasal polyps.J Allergy Clin Immunol,1996,98:766～780
[3] Tuziak T,Kram A,Woyke S.Edematous nasal polyp with atypical cellsmisdiagnosed cytologically as rhabdomyosarcoma:a case report.Acta Cytol,1995,39:521～524
[4] Luk IS,Chan JK,Chow SM,et al.pituitary adenoma presenting as sinonasal tumor:pitfalls in diagnosis.Hum Pathol,1996,27:605～609.
[5] Lund VJ,Flood J,Sykes AP,et al.Effect of fluticasone in severe polyposis.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1998,124:513～518.
