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（南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210000）�� 摘 要：急性胆囊炎易被误诊为肝管及胆总管结石，延误治疗。因此在急性胆囊炎超声影像诊断、鉴别与辨证的过程中，要见微知著，全面细致，中西杂糅，经充分考虑再下结论，才能具有准确的判断力和较强的预见性；此外，在该病的治疗上要审时度势，选择正确的手术方案或实施保守治疗。�
关键词：急性胆囊炎；超声检查；影像诊断；辨证�
中图分类号：R575.6文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）03-0110-02�
急性胆囊炎易被误诊为肝其它疾病，因此在检查时要做到以下几点。�
1 见微知著，全面细致――精确与其它病症相鉴别�
急性胆囊炎常常被误诊为肝管和胆总管结石，可能由于检查时肝管及胆总管内可见多个回声增强光团，并伴声影；很可能是由于胆道炎性梗阻，胆道内炎性细胞，组织碎屑沉淀凝集成团而造成的强回声被误诊为结石。因此对于胆囊附近回声带的增强要多作考虑，以区分结石和炎性梗阻的团块。相类似的，急性胆囊炎也常与急性胰腺炎相混淆，并且相互影响，有急性胆囊炎合并胆囊炎者，也有急性胰腺炎合并胰腺炎者。前者胆囊轮廓明显增加，壁毛糙，增厚明显可呈双层，张力增高，透声差；后者以胰腺轮廓明显增大、增厚为特征。应在进行体格检查、生化检查（血、尿淀粉酶测定等）时，结合超声等检查进行鉴别。此外，临床也有右下肺炎被误诊为急性胆囊炎的病例，尤其是一些原先有慢性胆囊炎、胆结石病史的右下肺炎患者。当患者恶心呕吐、右上腹疼痛、发热并伴咳嗽，超声显示胆囊体积增大、壁增厚、有结石影时，一般多忽略了发热伴咳嗽症状，仅考虑为慢性胆结石急性发作。但是作胆囊炎治疗后并未见效，再拍胸片发现右下肺密度增高影，才考虑为急性右下肺炎。这也说明在超声检查的同时还要充分结合患者的症状、体征及发病原因，综合考量，再下结论。�
回顾文献，也可见到一些过于肥胖、腹壁下垂的急性胆囊炎患者被误诊为急性阑尾炎的报道[1]。其误诊原因是：这一类病人体型过于肥胖，胆囊深陷，大网膜与壁层腹肌隔离，右下腹腹膜直接接受刺激，表现为右上腹疼痛不明显，且疼痛偏于右下腹，与阑尾炎症状类似。�
2 中西杂糅――辨病与辨证相结合�
急性胆囊炎在分型中应该多属于肝胆湿热型和热毒型，发病急，转变快。也有部分病症由肝郁气滞引发，病情较轻浅。根据《中医影像诊断学》分类标准[2]：肝胆湿热型：胆囊轮廓明显增加，壁毛糙，增厚明显可呈双层，张力增高，透声差，囊内可有弥漫性小光点或中等强度之沉积性回声，为伴结石或结石嵌顿，结石可较多，以大中结石为主，肝内胆管、胆总管、肝总管可模糊毛糙；热毒型：胆囊极度增大，壁增厚明显，呈低回声暗带，囊后壁远端回声增强区不明显，胆囊内透声差，见散在不均细光点，无声影，结石往往以大结石为主，分布在胆囊颈、胆囊管，同时伴胆总管结石，胆总管壁毛糙增厚、模糊或扩张；肝郁气滞型：胆囊形态正常或略大，壁毛糙也可稍增厚，透声正常或稍差，伴结石时或较高，以中等结石为主；肝部脾虚型：胆囊细长或缩小，甚则变型，囊壁增厚，厚薄不均，呈不规则形，与周围粘连，胆囊轮廓与肝脏分界不清或消失，透声差，张力低，胆汁少，紧裹结石，以中小结石为主，胆囊收缩率明显降低。�
常熹[3]对104例急性胆囊炎的超声影像根，据上述分类与中医临床辨证证型的符合率统计摘录如下：其中肝郁气滞型65例中63例符合，符合率达96.9％；肝胆湿热型32例中26例符合，符合率达81.3％；肝郁脾虚型6例中有5例符合，单独1例的热毒型并不符合，但尚不能说明问题。由此可见中医证型和影像学的这一对照关系是可以成立的，在一定程度上有很高的参考价值。因此，在临床上，我们可以应用中医的辨证分型预测急性胆囊炎可能的超声表现，也可以根据超声表现参考并证实自己的辨证，有助于进一步的治疗。当然从分类标准看，从肝郁气滞型到肝胆湿热型，再到热毒型的超声对照标准，是一个病变程度由轻到重的分层体现过程，也体现了病情由轻到重的发展，对每一阶段中医证型和西医超声特点都是很好的体现。�
3 审时度势――正确选择手术方法�
目前普遍认为急性胆囊炎在发作期宜早发现、早诊断、早治疗、早手术。虽然胆囊炎的超声检查判断并不困难，但是必须充分结合其发病期、病变的超声检查情况，注意排查。尤其遇到复杂情况如炎性水肿明显、结石嵌顿颈尾部、回声不清晰、胆囊壁增厚显著等情况时要及时准确地判断，选择保守或手术治疗，确定手术的方法及手术注意事项。尽量减少采取腹腔镜未果转投开腹切除手术的情况，并且对手术中的问题要有一定预见性，做到审时度势，正确选择手术方法。以往急性胆囊炎是不主张用腹腔镜的，尤其结石性的急性胆囊炎，过去是腹腔镜切除的相对与绝对禁忌证[4]。但是随着技术改良革新，很多急性胆囊炎手术可采取创伤小、恢复快的腹腔镜，但是有些病人由于胆囊严重感染发炎或者发生胆总管阻塞、巨型结石等情况，仍然需要做开腹胆囊切除术。因此超声检查的正确判断对选择手术方法至关重要。此外结石数量、大小，结石部位和胆管长度密切相关。若在急性期即使可见明显水肿，但是结石较小而少或无，胆管长度较长，粘连程度较轻，浆膜粘膜容易分离，仍然可以使用腹腔镜。但是如果胆囊壁增厚明显，腹腔镜手术难度加大。此外若有结石多发或巨大，胆管较短，粘连严重等要考虑开腹手术。当然这些影响因素相叠加，或单个因素越严重，开腹手术的难度也会越大。另外手术必须要考虑胆囊三角区解剖时不清晰伴脂肪沉淀、胆管难剥离、出血量增加、胆囊破漏和移出困难等各种情况。尤其值得注意的是：如果超声检查显示胆囊肿大，胆囊颈部不清，必须在排除十二指肠气体干扰的情况下考虑是否是颈部结石嵌顿，这种情况一般开腹手术也比较困难，因为结石声影影响到了胆囊管结石到胆总管距离的测量，并且可能伴有比较严重的炎症渗出。�
4 结语�
在急性胆囊炎超声影像诊断、鉴别与辨证的过程中，要见微知著，全面细致，中西杂糅，充分考虑再下结论，方能具有准确的判断力和较强的预见性；治疗上要审时度势，选择正确的手术方案或行保守治疗。汉•袁康《越绝书•越绝德序外传》：“故圣人见微知著，睹始知终。”在急性胆囊炎的超声检查中，尤以见微知著最为关键。必须遵循此道，从而把握病情，虽不为圣人，亦为医道也。�
参考文献：�
［1］ 方斌.急性胆囊炎误诊为急性阑尾炎25例临床分析［J］.实用乡村医生杂志，1995，5（10）：31.�
［2］ 恽敏.中医影像诊断学［M］.第1版．南京：南京出版社．1994．�
［3］ 常熹.中医影像诊断学胆囊炎篇实用价值探析［J］．江苏中医，1988，19（2）：15.�
（责任编辑：陈涌涛）
