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【摘要】 目的 探讨切开复位镍钛聚髌器结合粗丝线环形缝扎治疗髌骨粉碎性骨折的方法和疗效。方法 对42例髌骨粉碎性骨折患者，采用硬膜外麻醉下行切开复位、镍钛聚髌器结合粗丝线环形缝扎内固定术，术后进行随访评定疗效。结果 本组42例患者，无内固定物断裂、脱落，无骨不愈合、延迟愈合，切口无感染，膝关节功能满意。依据陆裕朴等［1］提出的标准进行疗效评定，结果优26例，良14例，优良率95.2％。结论 镍钛聚髌器结合粗丝线环形缝扎内固定术治疗髌骨粉碎性骨折，固定可靠，愈合率高，疗效满意，可最大限度减少髌骨切除术。
【关键词】 髌骨骨折； 镍钛聚髌器； 内固定
髌骨骨折以往多采用环形缝合、钢丝张力带内固定等治疗，对严重的粉碎性骨折则行髌骨切除术。作者自2005年1月至2009年12月采用镍钛聚髌器结合环形缝扎治疗髌骨粉碎骨折患者42例，取得了满意的疗效，回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，男28例，女14例；年龄26~66岁，平均42.5岁；左侧24例，右侧18例。骨折类型：粉碎骨折无移位16例，有移位26例；骨折块3~4块者15例，5~6块者23例， 6块以上及小骨块难以分清者4例。本组均为闭合性骨折。致伤原因：跌伤12例，车祸伤16例，坠落伤14例。
1.2 手术方法 本组患者均采用连续硬膜外麻醉。取髌前正中直切口，起自髌骨上缘止于髌尖下缘，长约8 cm，以能显露髌骨上下极为宜。切开皮肤、皮下组织、深筋膜，在髌前深筋膜及髌腱膜之间分离，充分暴露包括骨折端在内的髌骨及两侧支持带，股四头肌及髌韧带附着部。反复冲洗骨折端及关节腔内的软组织、凝血块，复位骨折块，经髌骨支持带裂口或事先切开的小口探查，若关节面对合良好，即用布巾钳夹持固定，或用克氏针临时固定各骨折块，用7号粗丝线髌周环形缝合，缝合修补髌前筋膜。测量髌骨大小，选择大小合适的聚髌器，根据各爪枝的位置，预先在髌骨上、下极股四头肌及髌韧带附着处分别切开2~3个小口。以套入橡胶管以的止血钳夹持聚髌器的腰部，将其放入0℃~4℃的冰盐水中浸泡大约3 min，使用专用撑开钳将各爪枝均匀地撑开。先将下极各枝刺入预先切开的小口内，将聚髌器腰部向髌骨体压紧，将上极各枝也放入预定位置。以40℃的温盐水复温，促使聚髌器各枝迅速恢复记忆，向心性聚拢而固定髌骨。拔出克氏针，如严重粉碎性骨折，聚髌器不能完全固定各骨块，则保留相应克氏针。屈伸膝关节，检查髌骨上下极无移位、分离，拍片示骨折对位良好，关节面平整，缝合修补撕裂的髌骨侧方支持带，分层缝合切口，加压包扎。
1.3 术后处理 对骨块3~4块的骨折，聚髌器固定牢固，术后不用外固定，2~3 d后进行股四头肌收缩及膝关节功能锻炼，逐渐加大活动度；对严重的粉碎性骨折，术后根据情况石膏托固定2~4周。
2 结果
本组42例，术后随访6月~2年。无内固定物断裂、脱落，2~4月拍片骨折100 %愈合，切口无感染，膝关节功能满意，无关节僵硬、瘢痕挛缩。依据陆裕朴［1］等提出的标准：①优：关节功能正常，无疼痛；②良：膝关节活动接近正常，无疼痛，轻度肌肉萎缩，下蹲稍差，行走自如；③可：膝关节屈曲受限，但大于90°，有时疼痛，平地行走无跛行，上下楼及下蹲不便；④差：膝关节屈曲不足90°，疼痛，跛行，下蹲困难。结果：优26例，良14例，可2例，优良率95.2％。
3 讨论
3.1 髌骨是人体最大的子骨，是膝关节的组成部分，与其周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置，是股四头肌伸膝作用的主要支点，具有传导并增强股四头肌肌力、维护膝关节稳定、保护股骨髁免于遭受直接外力打击的作用。髌骨骨折的治疗应全面恢复髌骨的作用，而不是仅限于恢复伸膝装置的连续性。以往髌骨骨折的治疗方法有:保守治疗、髌骨周围缝合固定、张力带钢丝内固定、螺丝钉内固定等，对严重的粉碎性骨折，无法保留的髌骨上极或下极，则采用髌骨切除术或部分切除术。前者由于固定不坚固，常引起分离、移位，骨折畸形愈合，长时间的石膏固定，容易引起膝关节僵硬，影响功能。髌骨下极部分切除术，由于引起髌股关节接触面错格，导致创伤性关节炎、屈曲受限。髌骨全切除者，股四头肌力臂缩短，收缩力减低，伸膝受限［2］。1984年张春才等［3］应用镍钛聚髌器治疗髌骨骨折，复位满意，固定可靠，可早期进行功能锻炼，并发症少，逐渐被广泛应用。
3.2 镍钛聚髌器兼有复位和固定的作用，由于材料本身的性能以及爪枝形状的特点，使其能多方向、向心性、持续自动地向骨断端间施加聚合加压力。镍钛聚髌器各爪支的连体部正位于髌骨前表面，符合张力带固定原理，固定效果牢靠，可以早期行膝关节功能锻炼［2］。但对严重的粉碎性骨折，聚髌器各爪枝难以勾抱每一个骨折块，由于爪枝尖锐，与骨块仅有一个接触点，小的骨块经一个爪支勾抱后会产生旋转移位。因此，对本组粉碎性髌骨骨折病例，我们采用髌骨周围缝合结合镍钛聚髌器的固定方法，通过缝合线和聚髌器爪枝对碎骨块产生向心性合力，防止骨块在冠状面旋转移位。对于不稳定的碎骨块，保留相应的克氏针，可以防止碎骨块在冠状面和矢状面的旋转移位，保持骨折块对位良好，髌股关节面平整光滑。
3.3 手术中要注意以下事项 ①选择聚髌器大小要合适，过大易造成环抱不紧，过小则爪支不能完全复型，均可导致聚髌器脱落。髌骨复位后测量其大小，选择较髌骨测量值缩小10%~15%的聚髌器为宜。用专用撑开钳使聚髌器爪支均匀展开，其变形量不宜超过8%，且要尽量避免反复的展开、复型操作，以免影响聚髌器记忆功能，减低其爪支聚合力或复型不到位，影响复位固定效果；②我们在安放聚髌器前不缝合侧方支持带裂口，而是在聚髌器安放完成术中拍片位置良好后，再予以缝合修补，以便在整个操作过程中都可通过其裂口探查髌骨关节面情况，确保关节面平整光滑；③对粉碎性髌骨骨折，成功的复位固定要求有良好的暴露。膝关节前正中切口，上下内外均可充分游离，直视下完成髌骨的复位固定，必要时还可对膝关节进行探查和修复。较传统的膝前�弧形切口、膝内外侧弧形切口，组织剥离少，创伤小，暴露充分，操作简单，手术时间短。且可避免膝关节周围的隐神经髌下支受损引起皮肤麻木和�弧形切口术后膝关节伸屈锻炼时切口崩裂［4］。
参 考 文 献
［1］ 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰．实用骨科学．人民军医出版社，1991:681.
［2］ 王亦璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社，2001:10261032.
［3］ 张春才，刘植栅，高建章，等．髌骨内固定形状记忆合金整复器的设计与临床应用．中华外科杂志，1989，27(11)：692695.
［4］ 黄卫国，李玉民，袁义明，等．膝前正中切口镍钛聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折．中华骨科杂志，2007，27(7)：514517.
