经方临证举隅_经方临证集要

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　　关键词:张仲景《伤寒杂病论》一书,开后世辨证论治先河,其遣方用药,法度严谨｡精研仲景之法,不断扩大经方运用范围,可解决诸多疑难杂症｡兹不避浅陋,录经方临证医案四则,以请教于方家｡
　　关键词:经方 应用 举隅
　　
　　1 奔豚
　　
　　陈某,女,21岁,广东人,大学生｡2006年5月27日延余诊治｡病史:头晕;肚脐下时有一股气上冲咽喉,顿时呼吸困难,间有发作,发作过如常人,此症已近1年｡观其指甲白,舌淡苔薄白,舌边有齿痕,脉细弱｡辨为奔豚,为寒伤厥阴,气上冲心｡治宜温经散寒,柔肝缓急｡方用桂枝加桂汤:桂枝25g,白芍15g,生姜15g,炙甘草10g,大枣12枚｡患者只服1剂,发作次数大为减少,自服药后短期内仅发作2次,自此未再发作｡随访18个月,未复发｡
　　按:仲景《伤寒论》谓:“烧针令发汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚｡气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤｡”寒伤于表,治宜发汗以散其寒,医者反烧针令其汗,使寒从针处入侵,寒性收引拘急,遂呈此证｡今之医生绝少用烧针以治风寒,然辨证求本,此证当为寒伤厥阴,筋脉挛急｡桂枝汤加重桂枝分量,在于温散寒邪,得辛温走散之生姜相助,温散之力为之增强;桂枝本有平冲降逆之功,得下气降逆之生姜相助,平降冲气之力亦为之增强｡白芍柔肝解痉,甘草､大枣缓急止痛｡五药合用,俾寒邪得散,冲气得平,则奔豚亦随之而愈｡仲景治疗奔豚,尚有《金匮要略》之奔豚汤治疗奔豚证情偏热者,茯苓桂枝甘草大枣汤治疗欲作奔豚证属寒饮上逆者｡临证时当“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,辨其病机,方能奏效｡
　　
　　2 腹痛､腰酸痛
　　
　　詹某,男,22岁,广东人,大学生｡2006年8月23日初诊｡主诉:腹痛3年,腰酸痛1月｡病史:患者自3年前起,清晨睡觉起来腹痛,上厕后或早餐过后,腹痛缓解｡其人面色无华,喜喝热开水,温按腹痛缓解｡1月前因一次搬东西不慎腰扭伤,酸痛不已,近期加重｡舌淡苔薄白,脉细缓无力｡辨为虚劳里急,营卫不和,气虚血瘀｡急则治其标,先以治腰酸痛为主,自拟活血化瘀､缓急止痛､通阳益气方:黄芪20g,桂枝15g,白芍20g,川断15g,杜仲12g,骨碎补15g,地龙10g,鸡血藤30g,狗脊12g,木瓜12g,丹参10g,牛膝10g,甘草5g,5剂｡二诊:腰酸痛大减｡原方加乳香7g,没药7g,续服3剂｡三诊:腰酸痛已愈,唯腹痛未有明显减轻｡予调补阴阳､柔肝缓急方,拟黄芪建中汤:桂枝15g,生姜15g,炙甘草10g,白芍30g,黄芪20g,大枣12枚,饴糖30g,3剂｡四诊:1剂腹痛大减,3剂而愈｡随访18个月,未复发｡
　　按:病有缓急,治有主次｡急则治其标,缓则治其本｡患者腹痛病程已久,气血阴阳俱虚,法当调补阴阳､和里缓急｡然外伤血瘀,兼治恐有顾此失彼之虞,故先以治腰酸痛为主｡方中骨碎补､鸡血藤､丹参､乳香､没药活血化瘀,杜仲､地龙､木瓜通经活络,牛膝活血通经｡兼以黄芪补气升阳,桂枝温阳通脉,白芍缓急养血,川断､狗脊补肝肾强筋骨,甘草和中并调和诸药,以防攻伐太过,攻中寓补｡腰酸痛愈则全力以调阴阳,选用《金匮要略》中黄芪建中汤｡《外台秘要》名为古今录验黄芪汤,治疗“虚劳里急引少腹绞痛极挛,卵肿缩疼痛”,指出此方可治因虚劳､经脉失柔导致之腹痛｡方中桂枝､生姜､炙甘草､黄芪､大枣补气温阳,白芍､饴糖补血益阴､调理营卫｡诸药合力,辛甘化阳､酸甘化阴,建中阳而不伤阴｡阳气得运,阴血自生｡方以补阳为主,通过补阳以生血｡阴阳平衡,则诸证皆消｡虚劳者,正气亏虚而易有劳复,故里急愈后当继续调理,待正气回复,方可奏效｡
　　
　　3 手心出冷汗
　　
　　卢某,男,21岁,广东人,大学生｡2006年12月1日延余诊治｡主诉:手心出冷汗7年,其余无不适｡观其舌淡苔薄白,脉浮缓｡辨为营卫不和,阴阳失调｡方用桂枝汤化裁:黄芪20g,桂枝15g,白芍15g,生姜15g,炙甘草5g,大枣12枚;3剂｡患者服完3剂诸症皆消｡随访11个月,未复发｡
　　按:桂枝汤出之《伤寒论》,原为太阳病中风表虚证所设｡然其用途广泛,绝非专属外感,表证投此可解肌和营卫,内证用之可化气调阴阳｡古今医家极为尊崇此方,认为“仲景群方之首”,临证应用颇多,证属营卫不调､阴阳不和,无论病症万变,皆可用之,非独伤寒表虚而已｡《灵枢・营卫生会》谓:“营行脉中,卫行脉外｡阴阳相贯,如环无端”,两者和调,则无病矣!营卫不和,可导致发热､汗出等｡治宜用桂枝､生姜等疏风解表,使卫不致强;白芍､甘草､大枣益阴和里,令营不致弱;复加黄芪补气固表｡待营卫和谐,则诸症除矣｡余用桂枝汤化裁治疗自汗多例,每有佳效｡
　　
　　4 肘部肌肉酸痛
　　
　　陈某,男,50岁,广东人｡2006年7月29日延余诊治｡病史:肘部肌肉疼痛已逾2年,近期加重｡肌肉痛而骨不痛,X光检查未发现异常,检验医生建议找中医治疗｡舌淡,苔薄白;脉沉涩｡辨为血痹,治宜益气温经､和血通痹,方用黄芪桂枝五物汤加味:黄芪20g,桂枝15g,白芍15g,生姜20g,大枣10g,葛根15g,桑枝15g,鸡血藤30g,地龙10g;3剂｡患者服3剂后症状无明显改善,续服2剂基本不痛,症状若失｡唯干完重活后仍微有酸感,再服3剂而愈｡随访16个月,未复发｡
　　按:此案患者劳作过度,耗伤阳气,营卫不足,肌表不固｡复感外邪,血脉失于温运,瘀滞不通,不通则痛｡《素问・至真要大论》云“寒者热之”､“客者除之”,治宜益气温阳以固卫表,疏风和营以通血痹｡故用《金匮要略》之黄芪桂枝五物汤化裁,方中黄芪补气行滞,桂枝温阳通脉,白芍缓急养血,大枣补中益气,葛根升阳解挛,生姜辛温走散,地龙通经活络,桑枝祛风通络尤善治上肢痹痛,鸡血藤活血补血而能舒经活络｡诸药合力,攻补兼施,庶可收功｡
　　(收稿日期:2008.1.7)

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