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【关键词】 护理文件；书写质量；法律意识；对策 � 作者单位：021008呼伦贝尔人民医院病案室 随着经济发展和人民生活水平的不断提高，人们对医疗护理质量要求越来越高，法律意识也不断的增强。在解决医疗纠纷案件中扮演着重要的角色［1］。而大多数纠纷发生在医疗行为后的一段时间，如何证明当时诊疗情况，护理文件起着举足轻重的作用［2］，加强护理文件写质量的管理，严肃护理行为，提高护士业务能力及抢救技术是必要的，尤其，《关于民事诉讼证据的若干规定》中涉及医护人员在医疗纠纷中举证责任倒置的规定出台，使医护人员感受到很大的压力。因此，提高每位护理人员的自身素质，防范护理差错发生，避免医疗纠纷。同时，提高病历质量十分必要。�
1 一般资料�
现将呼伦贝尔人民医院2009年 12月至2010年12月共2.1万份归档病历中的护理文件书写情况进行检查，重点对危重患者体温单，特别护理记录单，一般护理记录单，医嘱单，临时医嘱长期医嘱单的书写质量进行检查分析。�
1.1 检查方法 本院由一名副主任护师，在病案室专门对全医院各科归档病历中护理文件书写质量进行检查， 对存在问题的病历返回相关科室，进行修改整理。同时，各科质量小组科内进行检查，各科护士严格落实书写标准。�
1.2 检查标准 按照内蒙古自治区卫生厅护理文件书写条例及检查标准执行�
1.3 检查目的 提高护理文件书写质量及护士业务能力，保护医患之间的双方利益避免纠纷发生。保证护理文件书写的客观性，准确性，真实性。�
1.4 检查情况 每日对全医院各科归档病案进行终末质控平均检查80.2份/d，全年共2.1万其中份缺陷份数1043份，缺点条数1896条，潜在法律纠纷107处，检查医嘱单203份，体温单每日平均检查240页特别护理记录单每日平均检查178页 潜在纠纷84处。�
2 主要问题�
2.1 特殊护理记录不完善，护理记录在书写过程中存在字迹潦草，字迹不清，错字，涂改现象，不能及时准确记录患者发生的病情变化及用药后的反应，病情记录不详细，使用医学术语不规范，病情出现变化无记录，体现不出病情变化重点，记录单无日期，患者死亡时间与医生记录时间不相符。护理记录无护士长及护士签字，24 h液体总入量及出量记录不准确，两班交接病情记录不连惯，缺乏连续性，缺乏科学的态度。�
2.2 体温单绘制不规范，绘制过程不当造成体温单皱纹，不整洁，涂改，眉栏填写有漏项，手术后日期填写不准确，体温测超过39°以上无相应医嘱及物理降温标识，转科，死亡，出医院等无具体时间，无体质量测量记录，大便次数与护理记录不一致。�
2.3 医嘱在执行时间不准确，医生开医嘱时间与实际执行时间不相符有超医嘱前执行，临时医嘱及长期医嘱均有签名漏项，医单嘱内有涂改情况等。�
3 发生原因�
病历中护理文件检查情况分析；主要存在问题是护理记录不规范，医学术语使用不当等，长期医院缺少护士签字执行时间不准确，有涂改，填写日期出现错误或缺陷。造成这些缺陷的原因是责任心不强，粗心大意，护理人员法律意识淡漠，护士长把关不严，临床一线工作繁忙，业务水平不高，对护理文件书写不重视，缺乏对护理行为的法律性足够的认识。没有把护理行为同纠纷中有效法律保护结合起来，如果形成纠纷很可能是败诉的一个因素。 护士的技术水平，理论知识不同。书写能力不同，加上临床护士工作繁忙，造成部分护士，得过且过，对护理文件书写质量重视不够。缺乏防范纠纷意识。�
4 采取调对策�
加强医务人员的责任心和法律观念，提高自我保护意识。按照《医疗事故处理条例》中病历书写基本要求书写护理文件，做到客观性，准确性，真实性。及时完整表达记录的内容，提高病历护理文件书写质量，护理部要定期，对于新毕业护士，实习学生， 进行岗前培训工作，提高病历护理文件书的能力，定期组织一些书写质量好的护理文件进行交流学习，培养良好的病历护理文件书写习惯，医院的质量小组每月对护理文件书写进行检查，评分，并且组织召开书写质量分析会，提供相互学习，充分认识护理文件书写在医疗活动中的重要作用，严格落实病案三级质控管理，层层把关，对归档病案进行终末质控，加强医务人员的责任心和法律观念，提高自我保护意识，防止纠纷的发生，保护双方利益。�
参 考 文 献�
［1］ 张库宝.美国医院的风险管理.中华医院管理杂志,1992(1):638.�
［2］ 骆包明.强化护理文书记录中的法律意识.现代护理,2002，8(1):66.
