【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
（云南省第二人民医院；1.妇科；2.泌尿科 昆明 云南 650021）�� 【摘要】 目的：探讨妇科手术致泌尿系损伤的临床特点和处理措施。方法：回顾性分析我院6年间妇科手术中发生泌尿系损伤的临床资料、疾病类型、手术类型、诊治情况、预后及处理措施。结果：3258例妇科手术中，发生泌尿系脏器损伤7例，发生率为0. 21%，其中输尿管损伤2例，膀胱损伤4例，尿道损伤1例。手术方式腹腔镜手术1例，开腹手术6例。术中发现4例，术后3例。经过术中、术后修补、置入输尿管双J管和保留尿管开放等治疗治愈。结论：随着妇科手术的广泛开展，泌尿系统损伤的比例明显升高，但大部分损伤经及时诊断和处理，预后较好。�
【关键词】 妇科手术；泌尿系损伤；诊治�
【中图分类号】 R713.42
【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0156-02��
【Abstract】 Objective To explore the clinical characteristics and management of urinary tract injuries incidental in gynecologic surgery. MethodsUrinary tract injuries in gynecologic surgery during the past 6 years were reviewed retrospectively.The clinical features of initial operations including the types of disease, operative procedures and the methods of diagnosis and treatment was studied. Results 7 urological injuries were incurred during the performance of 3258 gynecologic surgical procedures, an incidence of 0. 21% including of 2 ureter injuries , 4 bladder injuries and 1 urethral canal injuries. As for operation way, Laparoscopic surgery 1 cases, open operation 6 cases. An appropriate repair during operation, putting the double J-catheter and catheterization was useful. ConclusionThe rate of urinary tract injury is increased as more patients received laparoscopic surgery. Most of urinary tract injuries in gynecologic surgery had optimal results when they were diagnosed early and managed correctly.�
【Key words】 Gynecologic surgical procedures; Urinary tract injury; diagnosis and treatment；��
随着妇科诊治水平提高，妇科各种高难度手术开展，泌尿系损伤成为妇科手术最常见并发症之一[1,2]。为了不断提高妇科医疗质量、减少手术并发症，本文回顾性分析我院6年间妇科手术致泌尿系损伤患者的临床资料，总结如下。�
1资料与方法�
1.1资料 2005年1月~2011年1月在本院妇科进行各类手术患者3258例， 7例泌尿系损伤，发生率0.21%，年龄21~55岁。�
1.2手术方式及损伤类型 膀胱损伤4例，开腹手术3例、腹腔镜手术1例。开腹手术致输尿管损伤2例。阴式手术致尿道损伤1例。�
2 结果 �
2.1 膀胱损伤 开腹手术入腹损伤3例， 2例既往有盆腔手术操作史（1例曾行新式子宫下段剖宫产、1例曾行多发性子宫肌瘤剥除术），因腹直肌及其前后鞘、盆腔腹膜、膀胱反折腹膜等致密粘连、层次不清，分离粘连时膀胱破裂；1例因患者拒绝术前留置尿管、要求麻醉后放置，最终术前忘插，切开腹膜时直接进入充盈的膀胱。3例患者均于术中即发现有清亮液体溢出。腹腔镜手术损伤1例，该患者为继发性不孕症，拟行腹腔镜诊治术，于镜下分离大网膜与盆腔腹膜间粘连带时损伤膀胱，术中发现尿袋内有气体存在。以上4例患者均在术中明确膀胱损伤，及时行修补术，术后经留置尿管5~7天康复，无1例出现尿漏或排尿困难等症状。�
2.2 输尿管损伤 2例均为开腹手术，1例为内异症行全子宫切除术时由于宫旁致密粘连、输尿管解剖位置改变，导致误缝输尿管，术后3周出现阴道排液；1例为阔韧带肌瘤剥除术，瘤腔缝合、止血时结扎输尿管，术后5天出现腰腹疼痛、少尿、高热。以上2例经相关检查明确输尿管损伤，行患侧输尿管手术修补、置入输尿管双J管引流4周后治愈。�
2.3 尿道损伤 1例行阴式子宫切除术+阴道前壁修补术时尿道口周围缝合过紧，术后3天拔出尿管后排尿困难，多次重置导尿管均不能排尿，后经拆除尿道口周围缝线、针灸等局部康复治疗后好转。�
3 讨论�
3.1 泌尿系损伤的发生率 据近年国内文献报道，泌尿系损伤发生率0.09%~0.35%�� [3,4]，我院泌尿系损伤发生率为0.21%，与张颖[1]报道发生率0.19%相似。�
3.2 泌尿系损伤的原因 损伤部位与妇科手术类型有关，最常见膀胱和输尿管损伤，尿道损伤较少见。既往盆腔手术史、化疗史、炎症或子宫内膜异位症等造成盆腔严重粘连、膀胱与子宫粘连等，术中难于辨别膀胱界线是膀胱损伤主要原因。本组2例开腹损伤膀胱均有盆腔手术史、1例腹腔镜手术为慢性盆腔炎后遗严重盆腔粘连。输尿管本应是最不易受损的器官，因其位于腹膜后，位置深在、隐蔽，体积小、本身有一定韧性，但随着妇科各种高难度手术的日趋成熟及广泛开展，如若对盆腔脏器解剖知识缺乏、手术操作不慎极易受损[5,6]；此外特殊部位肌瘤（阔韧带或宫颈肌瘤）及妇科恶性肿瘤等，可造成盆腔解剖变异、输尿管移位，术中分离、缝扎、钳夹、过分游离输尿管、电刀热辐射等可直接损伤或间接影响其血供导致输尿管缺血、坏死。本组2例输尿管损伤，其中1例为子宫内膜异位症造成严重盆腔粘连致输尿管移位，钳夹、缝扎宫旁组织时误缝输尿管，1例为阔韧带肌瘤剥除术，瘤腔缝合、止血时误扎输尿管。女性尿道长2.5~5cm，后壁与阴道前壁紧贴，在阴式手术、阴道前壁手术时容易损伤尿道。本组1例行阴式子宫切除+阴道前壁修补术，在缝合阴道前壁时误扎尿道壁造成尿道狭窄、排尿困难，术后经阴道拆除缝线等积极处理后痊愈。�
3.3 泌尿系损伤的诊治 早期诊治是决定预后的关键。直接、开放性损伤在开腹手术时可见到输尿管或膀胱瘘口有持续清亮液体流出或可见到异常光滑的黏膜；较大的膀胱损伤可见导尿管顶端及气囊；输尿管误扎导致狭窄或完全梗阻，术中会发现患侧输尿管近段扩张。腹腔镜手术膀胱损伤可见尿袋内有气体，输尿管损伤处见清亮液体流出。较为隐匿的损伤一般术后方可发现，术后出现腰部胀痛和下腹痛、发热、切口或阴道流液、腹腔引流液过多等临床表现。可依据相关检查明确，如美兰试验在膀胱阴道瘘时呈阳性、在输尿管阴道瘘时呈阴性，结合膀胱镜检查可鉴别两者。还可结合B超、IVP、CT或MRI等检查。一旦发现损伤即刻修补，成功机会最大，本组4例膀胱损伤术中发现并及时修补，预后良好。输尿管应根据损伤部位和长度选择适当方式，若输尿管被结扎，可松解结扎线，损伤的严重程度取决于钳子大小、受伤时间长短及钳夹组织的多少，必要时放置输尿管双J管。小损伤直接用可吸收线修补，若裂伤大于输尿管管腔的1/2，应重新吻合或行输尿管膀胱再植[7]。如果对输尿管活力有怀疑，应行部分切除、端-端吻合，并置入输尿管双J管以促进局部组织愈合，预防局部狭窄。对术后早期发现的膀胱阴道瘘经留置尿管2周以上，较小的瘘孔有自愈可能，如瘘孔较大需择期修补。对术后1周左右出现发热、腰部及下腹痛，B超示患侧肾盂、输尿管扩张，可行IVP或CT检查，如证实输尿管损伤应行膀胱镜下双J管插入并保留 2~4 周，瘘口有愈合可能。术后晚期发现的泌尿系损伤以往认为3个月后再行修复手术，目前众多学者赞同早期修复手术[8,9]，不仅成功率高，还可避免长期漏尿，继发感染及肾功能进行性损害，造成患者身心痛苦，增加医患纠纷。本组1例阔韧带肌瘤术后5天出现症状，明确输尿管损伤后及时行膀胱镜双J管插入，1例子宫腺肌症患者术后3周出现阴道瘘，明确输尿管损伤后及时行输尿管端-端吻合及双J管支架，预后良好。故对于全身条件允许，局部炎症不明显，特别是出现输尿管狭窄、梗阻、肾盂积水者，一经确诊应及时处理。�
3.4 泌尿系损伤的预防 妇科手术切口大多位于下腹部，术前应确保导尿管通畅，排空膀胱以避免损伤。锐性分离子宫及膀胱间粘连，避免钝性剥离造成膀胱撕裂。缝合阴道断端应充分下推膀胱，避免误缝膀胱。行子宫切除术时应认真仔细，不一味追求手术速度，在稳中求快才好。对紧邻输尿管组织的离断尽量用剪刀，术中发现输尿管走行区粘连严重时，应在粘连之上正常解剖部位找到输尿管，在输尿管外膜外分离，避免损伤。如术中遇到出血或粘连，切忌盲目钳夹、切断，应仔细解剖，压迫止血，辨清组织再根据具体情况钳夹、电凝或缝扎，避免在大块组织中切断、损伤或扎住输尿管。如在输尿管走行区结扎，关腹前应检查输尿管有无被结扎。阴式手术中应鉴别膀胱、尿道与子宫的关系，要紧贴子宫颈上推膀胱，必要时从子宫后方进入腹腔。预防关键除了妇科医生必须熟练掌握以上盆腹腔解剖知识及手术技巧外，还应该具有强烈的预见和预防意识，一旦发现或怀疑有邻近脏器损伤应及时修补或请专科医生会诊，以避免误伤、漏诊等严重并发症的发生，对有泌尿系病史、怀疑泌尿系异常或瘤体较大压迫或推移输尿管而使解剖位置变异者、有盆腔手术史或术前检查提示粘连较重以及特殊部位肿瘤(宫颈或阔韧带肿瘤)与输尿管关系密切者，术前应先做IVP，必要时术前或术中膀胱镜下预置输尿管导管[10,11]，恢复其正常解剖结构，避免损伤。术中密切观察、及时发现并治疗泌尿系损伤，对易损伤输尿管的病例，关腹前再次仔细检查输尿管是否完整、蠕动良好，有无增粗，若发现异常立即处理。��
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作者简介:赵云霞（1972~），女，副主任医师，硕士研究生，昆明人，主要从事妇科内分泌及肿瘤学。
