【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
【摘要】 目的认真落实《处方管理办法》，了解门诊处方书写质量现状，规范处方管理，提高处方质量，加强推行全院处方书写标准化。 方法根据《处方管理办法》条例，处方标准，中国药典，药品说明书，院发〔2007〕41号文件，对不符合处方标准的处方进行审核、分析并整改。抽取 2007年9月门诊中成药处方与推行整改后2008年1月门诊中成药处方进行调查。 结果不合格处方书写主要反映在处方内容上，包括前记、正文和后记。经过整改，处方合格率由70．26%上升到95．83%，提高了处方书写质量。 结论强调处方书写的重要性；加强新药信息的沟通和药师处方审核；建立健全医院处方管理制度，是提高处方书写标准化的有力保障。
【关键词】中成药处方；处方管理办法；处方书写质量；处方标准
Survey and analysis of chinese traditional medicine prescriptions writing in clinic which carried out standardization
WANGAi-hua,SONG Hui.The No.2 Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250001,China
【Abstract】 ObjectiveEarnestly implement “Prescriptions Administrant Methods”,understand the quality of prescription writing in clinic today,norm manage,improving quality,strengthen carry out standardization of prescription writing in whole hospital.MethodsAccording to “Prescriptions Administrant Methods”rules,prescription standard,chinese pharmacopeia,drug manual,hospital issueNo.41［2007］ document,examine and analyze and then rectify the prescriptions’ errors.Selecte and analyze the clinic’s Chinese Patent Drug prescriptions of 2 months,Septemper 2007 and January 2008 which have reformed.ResultsThe main questions of unqualified prescriptions is the questions of content writing,included Preface,Text and Postcript.Accoding to rectify and reform,the qualified rate goes up 95．83%from 70．26%,and the Quality of prescription writing is raised greatly.ConclusionThis is to improve the standardization of prescription writing,there are to accentuate the importance of quality of prescription writing,to reinforce the new medicine messages’communicate and strict examine the prescriptions,to establish and improve the hospital management system of prescription.
【Key words】Chinese traditional medicine prescription；Prescriptions administrant methods；Quality of prescription writing；Prescription standard
根据卫生部颁布的新《处方管理办法》[1]，处方的定义是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术资格任职的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方的书写质量不仅影响到处方的划价、收费、及药品调剂，更重要的是直接关系到患者的身体健康及生命安全。新的《处方管理办法》对处方标准和处方书写均做了明确详细的规定。
为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，结合医院具体情况，本院制定了一系列的相关文件，加强推行全院处方书写标准化。为了解本院门诊中成药处方书写中存在的问题及推行整改情况，随机抽取2007年9月门诊中成药处方与推行整改后2008年1月门诊中成药处方进行调查分析、讨论。
1 资料来源
抽取2007年9月门诊中成药处方4 280张，推行整改3个月后2008年1月门诊中成药处方5 618张。
2 方法
根据《处方管理办法》条例，处方标准，中国药典，药品说明书，院发〔2007〕41号文件，对所抽取处方，按照处方标准三方面（前记、正文和后记）对处方书写质量进行审核、调查与分析。
3 结果
抽取2007年9月门诊中成药处方4 280张，进行处方书写标准化进行审核，符合书写标准的处方3 007张，不符合书写标准的处方1 273张，合格率为70．26%。抽取推行整改3个月后2008年1月门诊中成药处方5 618张，符合书写标准的处方5 384张，不符合书写标准的处方234张，合格率达95．83%。不合格处方主要反映在处方内容上，包括前记、正文和后记。调查分析情况如下。
3．1 处方前记《处方管理办法》第六条第一款规定：患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。前记错误主要有以下两点。
3．1．1 患者的一般情况交待不清 患者姓名、性别、年龄书写模糊不清；漏写科室；日期写错及漏写。患者姓名不易辨认很容易导致发药出现差错，引起不良反应及医患矛盾，影响患者身体健康，甚至危及生命。不填写性别，这将忽略妇女妊娠哺乳期用药的特殊性，两性由于生理特点和激素水平的差异，对药物的反应不同，可影响药物疗效和用药安全。患者的年龄是衡量患者用药剂量的依据。对患者年龄的忽视，可导致对小儿、老年人的用药量可能超量，引起不良反应，甚至中毒；成年人服用小剂量则达不到治疗效果，既耽误病情又造成经济损失。
3．1．2 临床诊断 临床诊断漏写、不全或填写的临床诊断与所开具的药品不相符。例：临床诊断是糖尿病，处方仅有一种药品“消痛贴膏”。 根据《处方管理办法》药师应当对处方用药与临床诊断的相符性进行审核，如果处方无临床诊断，药师很难判断患者用药是否合理。还有的临床诊断夹杂英文缩写，食道癌写成食道Ca。
3．2 处方正文 正文是一张处方中最重要的内容。《处方管理办法》的处方标准要求以Rp或R标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。《处方管理办法》对处方正文各方面的内容做了明确而详尽的规定与说明。下面就审核中发现问题，整理分类为6项，分别举例说明。
3．2．1 药品名称
3．2．1．1 药品通用名称的书写有误 习惯性的加“前缀”或漏写应写的“前缀”。“消痛贴膏”写成“奇正消痛贴膏”；而“复方丹参片”却漏写“复方”写成“丹参片”。
3．2．1．2 药品通用名称未写，只写商品名 处方中药品名称不能仅出现“杏丁”“亿新威”等商品名，应写药品通用名称“银杏达莫注射液”，可在其后加括号附写商品名。规范书写药品名称，有利于学术交流，有利于患者疾病的治疗，有利于患者用药的查证，有利于医师正确选用药物[2]。避免出现“开药的不知开什么药，用药的不知用什么药”的情况[3]。
3．2．1．3 药品通用名称与商品名称不相符 “银杏达莫注射液（亿新威）5 ml”，是错误的，银杏达莫注射液，规格：5 ml/支，商品名为杏丁；规格：10 ml/支，商品名为亿新威。
3．2．1．4 药品名称书写出现错别字或英文缩写 消渴丸写成逍渴丸、苦甘冲剂写成苦干冲剂。复方大青叶合剂的“复方”，以“Co”代替写成Co大青叶合剂是错误的。
3．2．2 药品剂型
3．2．2．1 药品剂型漏写 “通心络胶囊”写成“通心络”、“金水宝胶囊”写成“金水宝”；另外，同一通用名称药品的品种，有不同剂型，漏写剂型，划价、收费人员及药师都会对此产生异议，让患者奔波而产生医患矛盾。如“六味地黄”应付“丸剂”还是“软胶囊”？“清开灵”应付“颗粒” 还是“注射剂”？
3．2．2．2 药品剂型书写的不完整或错误 养心氏薄膜片写成养心氏片，心宝丸写成心宝胶囊。
3．2．2．3 药品剂型书写的不符合标准 这一问题主要集中在注射剂，习惯地用“针”字来代替“注射液”。舒血宁注射液写成舒血宁针等。
药品剂型是新《处方管理办法》中新加规定，可见其重要性。同一种药物具有多种剂型，即使是同一剂型也有不同的规格，如果不标明药物的剂型、规格，划价、收费人员及药师就会无所适从；同时，药品剂型不同，其给药途径、生物利用度、显效快慢也不同，价格也有很大的差异，很容易产生医疗纠纷或造成医疗事故。
3．2．3 药品规格与数量
3．2．3．1 药品的规格与数量漏写或错误 清开灵颗粒9袋×2盒，错误的写成：①清开灵颗粒1袋×2盒；②清开灵颗粒3 g×2盒；③清开灵颗粒2盒，无具体的药品数量，划价、收费人员无法接方工作。或规格记错，写成清开灵颗粒12袋或清开灵颗粒20袋，中药房不拆零发药，使药师不好接方或进行药品调配。
3．2．3．2 重复书写规格和最小包装单位的数量而出差错 苦甘冲剂1袋×6×2盒（1袋是多余的，6后面漏写数量单位）、苦甘冲剂1×6袋（1是多余的，如保留1则应在1后加上袋）；苦甘冲剂4 g×2盒（漏掉一盒的包装数量6袋，应写成4 g×6袋×2盒）。
3．2．3．3 药品数量单位 ①药品的数量单位与药品剂型不一致：参一胶囊64片（应是64粒）；②漏写数量单位或包装单位：苦甘冲剂4 g×18（漏掉数量单位：袋）；三黄片100片×1（漏掉包装单位：盒）；③片剂的数量单位使用不规范的表示方法。如：“20片”写成“20＃”。
3．2．4 药品的用法用量
3．2．4．1 漏写“用法（或拉丁文Sig）” 例：“2片 po.tid”，正确的书写是“用法（或Sig）2片 po.tid”。
3．2．4．2 漏写“服法（或拉丁文po）” 尤其是口服制剂，忘记注明给药途径。例：“sig.2片 tid”，正确的书写是“sig.2片 口服（或po.）tid”。
3．2．4．3 外用药品的用法用量 外用药品的用法用量书写过于简单,应视临床具体情况写为：“涂于患处、贴于患处”和“每日二次（或bid）、一日一帖(或qd)”。例：①青鹏膏剂20 g×1支 用法用量：sig.涂于患处，外用 bid；②消痛贴膏5贴×2盒 用法用量：sig.贴于患处，外用qd。
完整规范的用法用量和用药部位给患者提供正确用药的依据，此项内容缺少或不全，极有可能导致患者用药错误。
3．2．4．4 药品超剂量使用，未注明原因并再次签名 “金水宝胶囊”特殊情况（肾功能不全者，加倍用量）需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
3．2．5 处方修改问题 处方修改后存在以下四种情况：①未签名，未注明修改日期；②只签名，未注明修改日期；③只盖医师专用章；④盖医师专用章，注明修改日期。这些都是不符合处方标准的，应“签名并注明修改日期”。当然在签名并注明修改日期的情况下，加盖上医师专用章也不为错。这说明处方医师对修改后的给药方案进行了审查，以示负责，保证处方的时效性和法律性。否则，容易让某些患者乘机篡改处方，造成医疗纠纷。
3．2．6 处方结束符号 《处方管理办法》第六条第十一款规定：开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方结束后划斜线是证明处方结束的标志，可防止除开具处方医师外的人在处方上添加药物，是保障患者用药安全的措施之一。一份处方从医师手中开出后，要经过几道手续才能到达药师手中，忽视这点，有可能使处方在到达药师处前被添加药物。
3．3 处方后记 本次处方调查仅对医师书写情况进行审核分析，本院要求医师签名并加盖专用签章。主要有3种错误。
3．3．1 漏医师签名
3．3．2 漏盖专用签章
3．3．3 加盖的专用签章与医师签名不相符
3．4 整改后的情况 经过3个月的整改，抽查2008年1月门诊中成药处方。结果，处方书写的合格率由70．26%上升到95．83%，大大提高了处方书写质量。问题仍然主要反映在处方内容上，包括前记、正文和后记。分别介绍如下。
3．4．1 处方前记 极少数医师漏写临床诊断。
3．4．2 处方正文 有较大提高，但处方正文的书写不标准依然是影响处方书写质量的主要因素。主要有以下几点：
3．4．2．1 药品名称 极少数药品通用名称前，习惯性的加“前缀”。
3．4．2．2 药品剂型 极少有药品剂型漏写或写错的情况。
3．4．2．3 药品规格与数量 经过整改，已有很大改观，药品规格与数量书写错误，这与药品日新月异的变化有关系。
3．4．2．4 药品的用法用量 不经常开中成药的医师，其用法用量的书写不标准。特别是外用药品，只写“sig外用”。
3．4．3 处方后记 偶尔有忘记加盖专用签章的情况。
4 结论
4．1强调处方书写的重要性，提高医师对处方书写标准化的重要性的认识，从源头上减少不合格处方是提高处方书写质量主要措施之一。门诊处方书写不标准，与门诊工作量大，患者的多样、复杂性等客观原因有关，但是最重要的还是主观原因：不重视对《处方管理办法》的学习，自我保护意识不强，没有意识到一旦发生医疗纠纷处方将具有法律效力。相当数量的医师对处方的重要性，尤其是其法律意义缺乏清醒的认识。当前，医疗事故纠纷实行“举证责任倒置”，各种医疗文件都是举足轻重的证据，因此处方书写不标准的问题无疑将成为重大隐患。经过医务科和药剂科联手推行全院处方书写标准化，对医师书写处方进行审核整改，得到很好的反响。因为处方书写的标准化，药品划价、收费和调配的时间都缩短很多，所以不仅提高处方书写质量，同时还提高服务质量，并提升满意度。
4．2 通过药剂科与临床各科室之间的药品信息沟通，加强药师处方审核，从多方面保证处方书写的质量。药监部门日前公布的一项调查结果表明，药品不良反应事件中，将近40%的可避免的差错发生于处方书写阶段。可见处方书写标准化的重要性非同一般。但是，目前药物更新快，新药大量涌入临床，药品规格、剂量不断变化，为此药房及时与医师做好药品信息沟通，及时打印新的药品目录表等；并且药师在审核处方时发现不合格处方，根据不同情况做出人性化的修改方式，经常亲自跑去找医师商量予以修改，避免患者来回跑，引起不良反应及医患纠纷，来督促医师认真书写处方的自觉性；及时打电话与处方医师联系，由其来药房对不合格处方进行修改，极大地维护了医师的地位和声誉。经过3个月的共同努力，医师处方书写有了明显改进，有医师常主动来药房征求意见，询问自己所开处方是否标准，主动向药房咨询药品信息的医师也多了起来[4]。
4．3 加强业务素质培训，建立健全医院处方管理制度，是推进处方书写标准化的有利保障。目前市场上药品名称繁多，有的药品的商品名还不止一个，改变多年的书写习惯要有一个逐步适应过程，医院应不断加强业务素质培训；同时，处方书写标准化是一项长期工作，要将其纳入医院的管理体系，建立有效的管理方法，建立健全医院处方管理制度，定期对不标准处方，采取适当措施进行整改。经过这样长期坚持不懈地努力，一定能使处方书写逐渐标准化，处方合格率得到保持。
参考文献
［1］卫生部.处方管理办法.卫医发,2007．53号.
［2］ 张志，吴鑫，殷乐平.应规范书写药品名称.中国医院药学杂志，2007，27(4):543-544.
［3］徐州医学院附属医院副院长李东野谈《处方管理办法》.中国医院，2007，11(5):77.
［4］ 陈惠娟.把《处方管理办法》落实到位.江苏卫生事业管理,2007，18(6):21-22.
