【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤患者气管切开术后护理，达到预防和控制感染，减少并发症发生，提高生存率。方法 对我院神经外科2005年12月至2008年10月收治的50例重型颅脑损伤患者行气管切开术后进行精心护理。结果 在临床实践中，有30例患者GCS15分，好转17例，死亡2例，植物生存1例，其中有1例并发肺部或切口感染。结论 通过对重型颅脑损伤患者予气管切开术后采取有效的护理措施，能预防肺部感染与并发症发生，提高治愈率。 �
【关键词】重型颅脑损伤；气管切开术；护理
重型颅脑损伤患者是指广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤,脑干损伤或颅内出血,昏迷在6 h以上,GCS在3-7分者[1],其常因意识障碍，咳嗽反射减弱或丧失，吞咽反射抑制，导致呼吸道分泌物不能自主排除，且各种分泌物和呕吐物易被误吸入呼吸道，导致气道受阻，引起缺氧加重脑水肿甚至窒息死亡。为了确保患者呼吸道通畅，改善脑缺氧，减轻脑水肿，气管切开术的应用最为切实可靠。但气管切开术后的人工气道失去正常生理功能，极易引起呼吸道并发症，加重病情。因此，术后护理尤为重要，是抢救重型颅脑损伤患者成功的关键。�
1 临床资料�
我院神经外科2005年12月至2008年10月收治重型颅脑损伤并气管切开术患者50例，男39例，女11例，年龄8~70岁，平均49岁，其中GCS 5~7分40例，GCS 3~5分10例。所有患者皆于入院24 h内行气管切开术。�
2 护理措施�
2．1 环境要求 重型颅脑损伤患者气管切开术后应安置于监护室内，室内环境清洁、安静、空气清新，室温保持在18℃~22℃，相对湿度保持50%~70%。室内地板及用具每天用消毒水清洗，限制人员出入，用循环风、紫外线消毒2次/d，定时监测消毒效果。�
2．2 病情观察 观察有无皮下气肿、套管脱出、术后出血、纵隔气肿、支气管肺炎、气管食管瘘、呼吸停止等合并症，并注意分泌物的性质、颜色、量，发现异常及时报告医生并及时采取标本做好痰培养、药敏试验。�
2．3 呼吸道通畅护理�
2．3．1 专人护理 气管切开后，套管通畅与否为治疗的关键。 更换体位，给患者翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端压迫气道壁，造成气道损伤出血。脱管时会出现呼吸困难，或者突然发出哭声或声音，以棉丝放在套管口不见有气息出入，一旦判断为脱管时，可先试行双手执套管底板将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管拔掉，取床旁血管钳沿创口插入，直至气管内，并用钳子将切口左右撑开，呼吸得以缓解，并应迅速通知医师，重新插入套管，插入外管时，应将管芯放入外管中，做为导引。�
2．3．2 合理用氧 氧疗是颅脑损伤患者常用的治疗措施之一，一般视病情给氧(3~4) l/min，也可据血氧饱和度(SpO2)调整给氧流量，做到合理有效地给氧。�
2．3．3 气道湿化 我院神经外科采用的是无菌蒸馏水100 ml+庆大霉素8万U+a-糜蛋白酶5 mg+地塞米松5 mg。有临床研究证明，无菌蒸馏水湿化效果优于生理盐水，是因为生理盐水进入支气管内水分蒸发快，Na离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，极易引起支气管炎、肺水肿，不利于气体交换，而无菌蒸馏水则可避免[2]。临床常用湿化方式：①套管外口敷料湿化：用湿化液于双层无菌纱布遮盖气管套外口处湿润约3．0 cm×3．0 cm，随干随洒，予湿化吸入的气体;②湿化液间隔注入法：用一次性注射器抽取湿化液2~3 ml后取下针头，在患者吸气末时沿气管导管内壁缓缓滴入，间隔时间为1次/30 min，使湿化液吸入气管深处，提高稀释痰液、湿化气道、抗感染等作用；③雾化法:包括超声波声能雾化吸入及高流量氧气雾化吸入[3]，把湿化液转变成细微的气雾，依患者的病情、痰量、痰培养及药敏试验结果决定吸入次数，主要采用小雾量、短时间的间隔雾化法,减少感染概率。�
2．3．4 正确吸痰 适时吸痰是重型颅脑损伤气管切开术患者清除气道分泌物、保障呼吸道通畅、确保治疗效果的关键。首先，吸痰前予高浓度吸氧，痰液黏稠可用雾化液注入气管或雾化吸入，并结合翻身拍背，待痰液稀释后再吸引，吸引负压于33．3~40．4 KPa为宜，防止气道粘膜损伤。其次，遵守操作规程，严格无菌操作。吸痰管一次一换，用一根吸痰管时应先吸呼吸道内痰液，再吸口、鼻腔内分泌物，不可重复进入气道。选择外径不超过气管套内径1/2的吸痰管，若吸痰管过粗,产生素吸引负压过大,可造成肺内负压,而使肺泡陷闭;若过细,吸痰不畅[4]。吸痰管应伸入引起患者轻咳为限，边吸引边提旋转，当遇到阻力时稍退回约0．5 cm后再吸引，动作迅速、轻柔、准确，效果确实,在吸痰中禁止上下移动重复提插.每次吸痰时间不超过15 s，每次间隔3~5 min，吸痰后予纯氧吸入约3 min，然后将吸入氧浓度调至吸痰前水平。吸痰前中后应密切观察患者的神志、呼吸、心率、面色的改变，进行肺部听诊，监测血氧饱和度(SpO2),并判断效果。�
2．4 预防感染 气管切开术为有创治疗，使患者呼吸道发生改变，易并发医源性感染。在日常护理中应注意以下几点:①气管内套管每隔4~6 h消毒一次，先用双氧水浸泡15 min后，彻底洗净，然后用0．5%洗必泰醇浸泡15 min，最后用生理盐水冲洗即可使用。也可先用清水及毛刷将其内的痰液刷洗干净，然后煮沸消毒，再放回外管内。内套管取出刷洗时间不宜过长，否则外管内分泌物干结，内管不易再放入；②各种医用导管、器械、雾化器、湿化瓶用后要清洗消毒，防止吸入的气体或药物被污染；③喉垫和固定外套的系带应1次/d更换，并保持切口清洁干燥。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每日用0．5%碘伏消毒2次；④重视医护人员手的清洁，应一人次一洗手、消毒，切断传播途径；⑤每日给患者口腔护理2次。�
2．5 关心体贴患者，给予精神安慰，做好心理护理。患者经气管切开后不能发音，清醒者可采用书面交谈或动作表示。�
3 结果�
本组50例重型颅脑损伤气管切开术后患者经过精心护理，有30例患者Gcs15分，好转17例，死亡2例，植物生存1例，其中有1例并发肺部或切口感染。我们把通过确认的实证结果转化为临床资料,将其运用到护理操作秩序中,作为气管切开术后患者的常规护理;通过护理专题讲座等形式更新护士的临床知识,提高医院护理专业水平。�
4 讨论�
重型颅脑损伤患者，由于机体内环境发生变化，免疫力下降，加上昏迷、卧床、禁食，使各种生理反射减弱或消失，特别是气管切开术后人工气道的建立，增加了感染机会。正确的呼吸道湿化、氧疗、吸痰是气管切开术后气道护理的重要环节，正确有效的护理能减少肺部、切口等感染的发生，提高生存率。正确的护理在临床工作中应给予高度的重视。�
参考文献
［1］ 吴在德.脑损伤.外科学.人民卫生出版社,2002,12:290.�
［2］ 沈琴.气管切开术在重症颅脑外伤患者中的应用及护理.中华现代护理学杂志,2006，7(3):99-101.�
［3］ 陈素萍,谭丽萍.重症颅脑外伤患者气管切开后气道湿化的护理进展.实用临床医药杂志(护理版),2006．2(2):70-80.�
［4］ 王保国,周建新.实用呼吸机治疗学.人民卫生出版社,2005:199-200.
