【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
【摘要】 目的 探讨出现膈下游离气体的病因，从而提高腹部空腔脏器穿孔与非空腔脏器穿孔所致膈下游离气体的诊断与鉴别诊断水平。 方法 从2005～2010年因膈下游离气体住院病例87例进行分析，其中男66例，女21例，年龄18～78岁之间。这些患者中有伴腹痛及不同程度腹膜炎体征，血常规白细胞及中性粒细胞百分比升高的占大多数，为78例；胸痛伴膈下游离气体，腹部症状不明显3例；有腹部不适但腹膜炎不明显伴膈下游离气体仅3例；追问病史最近有人工气腹或行输卵管通气共3例。对这些病例临床症状、体征，辅助检查及手术结果进行对照分析。结果 引起膈下游离气体的病因较多,其中最多见于腹部空腔脏器穿孔，约占80%～90%；其次腹腔产气菌感染产气；肝脓肿穿孔，气胸，肠道气囊肿所致膈下游离气体较少见。 结论 出膈下游离气体并非腹部空腔脏器穿孔所特有的影像学表现，而消化道穿孔也可无膈下游离气体。因此，结合临床病史，生化，以及X线检查，提高膈下游离气体的病因诊断和鉴别诊断水平尤为重要，既可以减少不必要误诊，也可为治疗提供较好的指引。
【关键词】 膈下游离气体，病因，诊断水平
作者单位：511400 广州市番禺区何贤纪念医院普外科
腹部空腔脏器穿孔是外科较常见急腹症之一，往往病情紧急、危重、变化快，早期诊断非常重要。除了临床症状，体征，血象外，膈下游离气体也是较重要的影像学表现，对消化道穿孔诊断提供较可靠的依据。但膈下游离气体并不是消化道穿孔特有征象，还有其他疾病可引起膈下游离气体，如：腹腔产气菌感染，气胸，小肠气囊肿，人工气腹近期输卵管通气。通过对膈下游离气体进行病因分析，可提高腹部空腔脏器穿孔的诊断准确性，从而提供正确治疗方案。现抽取2005－2010年因膈下游离气体住院病例87例进行分析，分析如下：
1 临床资料
1.1 年龄与性别 年龄18～78岁，男性66例，女性21例。
1.2 临床症状和体征 这些患者中有伴腹痛及不同程度腹膜炎体征占大多数，为78例；78例病例中，以上腹疼痛为主并广泛腹膜炎占49例，并局限性腹膜炎占19例，以右下腹疼痛伴压痛痛明显10例。胸痛伴膈下游离气体，腹部症状及体征不明显3例；有腹部不适但腹膜炎不明显伴膈下游离气体仅3例。有轻微或无伴有腹部症状和体征，最近有人工气腹 或行输卵管通气共3例。
2 辅助检查
2.1 X线检查 仅有双侧膈下游离气体占大多数，为74例。仅有右膈下局部少量气体有3例。有膈下游离气体伴胸片有气胸为3例。有3例表现为膈下游离气体伴有充气肠曲的边缘可见透亮而形态可变的、多发的、大小不一的、圆形或类圆形充盈缺损，直径通常1～2 cm。
2.2 实验室检查 白细胞及中性粒细胞百分比升高79例。
3 结果
腹部空腔脏器穿孔占74例，其中胃十二指肠穿孔62例；阑尾炎穿孔9例；慢性溃疡性结肠炎并穿孔3例；误诊腹部空腔脏器穿孔行剖腹或腹腔镜探查未发现穿孔为7例，其中腹内产气菌感染占3例，肝脓肿破裂1例，小肠气囊肿破裂占3例；另外肺气肿患者气胸伴气腹3例；最近有人工气腹 或行输卵管通气共3例。
4 讨论
文献报道膈下游离气体诊断胃肠道穿孔阳性率很高，平均率高达98%［1］。从上述病例组中可见出现膈下游离气体，以腹部空腔脏器穿孔最常见，约占85%，腹部空腔脏器穿孔中又以胃十二指肠穿孔多见，约占83%。胃十二指肠穿孔病因复杂［2］：1、消化性溃疡；2、外伤；3、感染；4、肠绞窄坏死；5、肿瘤。穿孔后，大量的胃肠内液进入腹腔，若未经处理，6小时后可合并细菌感染，导致化脓性腹膜炎，肠管充血、水肿。因此，早期诊断、及时处理对减少胃肠液外溢，促肠功能恢复，防止感染有决定性意义，超过12小时就诊者，腹腔感染严重，易出现中毒性休克、肠粘连就诊者，腹腔感染严重，易出现中毒性休克、肠粘连等并发症，甚至死亡［3］。本组多数患者胃肠道穿孔患者中部分患者有消化性溃疡病史或慢性胃炎病史，穿孔后表现为：急剧上腹部的腹痛、广泛的腹膜炎或局部腹膜炎，也有腹部症状不明显的，实验室检查，白细胞升高，中性粒细胞百分比增高，对于这些病史，症状、体征、检验报告及X线检查膈下游离气体阳性的患者，诊断穿孔并不困难。除胃十二指肠外，阑尾炎穿孔也可见膈下游离气体，鉴别要点是阑尾炎有转移性右下腹痛病史，压痛以麦氏点最明显，且产生游离气体不多。慢性结肠炎穿孔患者多数既往有大便习惯或性状的改变，穿孔发生率为1.8%左右。多在中毒性结肠扩张基础上发生，引起弥漫性腹膜炎，出现膈下游离气体的。
虽然膈下游离气体诊断腹部空前脏器穿孔阳性率较高，但也有误诊的可能，因为膈下游离气体不是腹部空前脏器穿孔特有影像学表现。对于病史不明，仅有腹部症状及体征血象、X线诊断患者，要明确诊断有时也较困难。本组病例中有3例误诊腹部空前脏器穿孔，术中探查未发现穿孔部位，腹腔内存在大量脓性分泌物，取分泌物培养，冲洗腹腔，放置引流管，术后抗炎对症治疗。细菌培养为大肠埃希氏杆。随着细菌培养技术的不断提高，大量研究证明腹腔内感染约10%为需氧菌感染，小于15%为厌氧菌感染，大于75%为混合感染［2］，腹腔内感染最常见的病原菌为大肠埃希氏杆菌，肠道需氧及兼性厌氧革兰氏阴性杆菌、脆弱类杆菌和其他厌氧革兰氏阴性杆菌。这两例患者入院时身体极度虚弱，机体抵抗力低下，故胃肠道屏障受到破坏，细菌经胃肠道异位至腹腔引起感染，腹腔内细菌在增殖过程中产生大量气体，X线显示膈下游离气体，既有腹部症状、体征，又有膈下游离气体，很容易误诊为消化道穿孔。另外有1例患者患者X线显示有膈下局限少量游离气体，也有腹膜炎，被诊断为消化道穿孔，但术中探查亦未发现穿孔，于右肝后叶可见一个 6×8 cm大小的脓肿，内侧有一瘘口，腹腔可见脓液。还有3例患者X线检查示两膈下游离气体，腹内肠管扩张，患者轻微腹痛症状及体征。当时考虑消化道穿孔致腹膜炎，肠管反射性肠郁张。腹部探查术中未见穿孔，见小肠有炎症，之后重阅腹部平片，发现充气肠管的边缘可见透亮而形态可变的、多发的、大小不一的、圆形或类圆形充盈缺损，直径通常1～2 cm［4］，最后考虑是小肠气囊肿破裂致膈下游离气体。文献报道，85%肠气囊肿是继发于溃疡合并幽门梗阻、炎症性肠病、胃肠道肿瘤以及慢性肠梗阻等，其症状则主要为原发疾病的表现。少数不伴其他胃肠疾病者称作“原发性”肠气囊肿症，在疾病某一时期大多出现胃肠症状，如发作性腹泻持续几日或几周，大便稀含有很多黏液和气泡，腹痛伴便秘或大便变细，便血也不少见。气囊肿有时自行破裂引起气腹而不伴有腹膜炎表现，偶尔本病可引起腹膜粘连，黏膜下囊肿堵塞肠腔而导致肠梗阻。
作者认为对于仅在X线检查示膈下游离气体，而无腹部症状，体征及血象异常的疾病可先观察，保守治疗，不要缪然外科治疗。本组病例中有3例患者均为男性，年龄65～78岁之间，长期有慢性支气管炎，肺气肿病史，有胸痛，无外伤史，胸腹部平片可见气胸及气腹，当时考虑气体经纵隔进入腹腔，之后转内科治疗。而对于近期人工气腹或输卵管通气出现膈下游离气体的3例患者，追问病史不难鉴别。
综上所述，膈下游离气体在诊断腹部空腔脏器穿孔中有重要作用，但它不是唯一诊断依据，也不是腹部空腔脏器穿孔唯一会出现的影像学表现。结合临床症状、体征，实验室检查，提高膈下游离气体的病因诊断与鉴别诊断水平非常重要，既可以减少不必要误诊，也可为治疗提供较好的指引。但有一点应该指出约有20%患者穿孔后可以无气腹表现［5］，可能原因：穿孔较少，气体被周围炎症包裹或后壁穿孔后溢出气体积聚于小网膜囊内，这些都会使膈下未见游离气体，对这些患者，我们常规行腹腔穿刺，结合病史、体检，仍可早期诊断。
参考文献
［1］ 夏穗生.外科疾病诊治过程的哲学思考.中国实用外科杂志，2005，25（1）：6.
［2］ 许长春,李海芝,王永清.细菌产气致膈下游离气体误诊6例分析.中国误诊学杂志， 2003， 3（1）：121.
［3］ 仇兵海.胃十二指肠溃疡穿刺310例临床分析.齐齐哈尔医学院学报，2007，28（13）：1568.
［4］ 荣独山. X线诊断学（第二版）.第二册.腹部.上海：上海科技出版社，2001.122.
［5］ 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2000.10275.
