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【摘要】 目的 探讨去骨瓣减压治疗大面积脑梗死的临床疗效及预后。方法 回顾性分析我院22例大面积脑梗死患者给予标准大骨瓣减压手术治疗。结果 随访1～5年患者获得较好的临床疗效,其中恢复生活自理能力5例，轻残生活需照顾者7例，重残6例，死亡4例。结论 急性大面积脑梗死患者在内科治疗无效时，早期积极采用标准大骨瓣减压手术能提高患者的救治率，改善生活质量。
【关键词】 大面积脑梗死;去骨瓣;减压术
作者单位：244000 安徽省铜陵市人民医院神经外科
大面积脑梗死是指脑梗死发生后因严重脑水肿而出现明显占位效应的一种情况，死亡率和致残率较高，内科治疗往往无效，我院2004年8月至2009年6月共收治大面积脑梗死患者22例，均采用去骨瓣减压手术治疗，疗效满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者男13例，女9例，年龄51～76岁，平均62岁；其中伴高血压者18例，其中合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）3例，风心房颤2例；颅脑损伤所致5例。
1.2 临床表现 22例患者术前均有不同程度的昏迷和偏瘫，其中术前单侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大4例。
1.3 影像学检查 所有患者术前均行头颅CT或MRI检查明确诊断为大面积脑梗死，其中波及2个脑叶13例，3个脑叶8例，波及一侧大脑半球1例；大脑中动脉梗死为主14例，大脑前动脉梗死为主6例，大脑后动脉梗死为主2例。影像学上除大面积低密度灶外，常伴有明显水肿、脑沟回消失、中线结构移位、脑室受压变小或闭塞。
1.4 手术方法 采用全麻，患者取平卧位，病侧朝上，额颞顶部马蹄形或倒问号形切口，大骨瓣开颅，前方位于发际内近中线，后方达顶结节，向下延伸达中颅窝底，去除骨瓣，并咬除颞骨达颞窝，于骨窗缘悬吊硬脑膜以防发生硬膜外血肿，星形切开硬脑膜即见到向外疝出的梗死脑组织，严格止血后人工硬膜修补或筋膜减张缝合硬脑膜以获得充分减压，缝合颞肌和切口［1～6］。
2 结果
本组22例患者术后随访1～5年，恢复生活自理能力5例，占22.7%；轻残生活需照顾者7例，占31.8%；重残6例，占27.2%；死亡4例，占18.1%。
3 讨论
大面积脑梗死是指由于一侧颈内动脉或大脑中动脉、大脑后动脉栓塞或急性梗死，致使相应的供血区急性缺血，造成脑组织缺血，水肿，肿胀，坏死［7］及脑功能障碍加重继发性出血，使颅内压进一步升高，严重时可导致脑疝危及生命。文献报道大面积脑梗死合并脑疝的发生率为15%～20%，死亡率高达80%～90%，也有报道为30%～66%［8］。Rieke［1］等曾进行去骨瓣减压抢救大面积脑梗死的前瞻性非随机研究，发现手术组死亡率为35%，致残率为24%，而非手术组死亡率为76%，致残率为80%。本组病例死亡率为18.1%，考虑是由于本组病例数相对较少所致。本病的诊断主要是依靠头颅CT、CTA、MRI、MRA。其中CTA和MRA均可确定梗死的部位。近年功能MRI如弥散加权成像（DW1），灌注加权威成像（PW1）逐渐受到重视。大多数学者认为脑梗死直径>4.6 cm或波及2个以上脑叶，梗死面积大于同侧半球1/2～2/3即可确诊。目前关于大面积脑梗死手术的指征尚无统一说法，比较公认的指征为：①患者经积极内科治疗无效处于脑疝早期或前期；②CT见大面积脑梗死和水肿，中线结构侧移≥5 mm，基底池受压；③颅内压（ICP）≥4 kPa（30 mm Hg）；④年龄≤70岁；⑤排除严重的其他器官病变。决定手术成败和远期功能恢复的一个关键因素是手术时机的把握，许多作者认为一旦有手术适应证，尽早手术可减少梗死面积，降低并发症，有利于以后康复［1～6］。去骨瓣减压术后，多数患者的ICP较术前明显降低，CT复查显示中线结构移位和脑水肿逐步减轻。影响预后的因素有：梗死部位、梗死灶的大小、年龄、有否合并其他器官疾病以及行减压术的早晚。Reike认为当瞳孔已散大固定后即不宜手术，并认为连续ICP监测可为早期手术提供指导作用，一旦脑干发生不可逆损伤，手术效果必差［1］。Koadziolka认为在出现第一个脑干体征时，即一侧瞳孔扩大，对光反应消失时宜尽快进行开颅减压术［6］。同时我们认为若患者意识进行性加重、神经功能进行性加重，不必等出现脑疝体征即可行手术治疗。另外对主侧半球大面积脑梗死，认为最好不行此手术，因为即使患者术后得以生存，但生活质量较差［3～4］。因此应根据患者的神经系统体征变化，连续CT检查和ICP监测进行综合分析，决定最适合的手术时机。
总之，大面积脑梗死病情较重，进展较快，死亡率和致残率较高，部分患者内科治疗有效，对内科治疗无效的患者，在符合手术适应证的条件下及时行去骨瓣减压术往往不仅可挽救生命，而且可减少脑梗死面积，改善神经功能。
参考文献
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