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【摘要】 目的 探讨增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的手术时机与疗效的关系。方法 对59例（65眼）PDR患者行玻璃体切除术，术中根据情况采用剥膜、视网膜光凝、气液交换或重水注入、C3F8气体或硅油眼内填充等方法，使网膜得到良好复位。结果 术后随访3～12月，术后矫正视力改善49眼（75.38%），视力不改善或下降16眼（24.62%，包括4眼视力丧失）。其中Ⅳ-Ⅴ期视力改善39眼（84.78%），Ⅵ期10眼（52.63%）。眼内填充硅油共27眼（41.54%），其中Ⅳ-Ⅴ期11眼（21.74%），Ⅵ期16眼（84.21%）。结论 玻璃体切除能有效改善PDR患者视功能，Ⅳ-Ⅴ期患者视力改善明显好于Ⅵ期患者，合理掌握手术时机与适应证是治疗关键。
【关键词】 糖尿病视网膜病变；玻璃体切除术；手术时机
作者单位：471009 河南省洛阳市中心医院
增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）是糖尿病患者主要致盲原因之一。许多患者缺乏早期预防视网膜病变的知识，使病变发展到晚期，视力明显下降时才寻求治疗，视功能受到严重损害。该病是玻璃体切除术的常见适应证，而手术时机的选择非常关键。我们对59例（65眼）PDR患者进行了回顾性总结，分析手术时机与疗效及并发症的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2005年6月至2009年12月收治PDR患者59例（65眼）。Ⅰ型糖尿病4例（5眼），Ⅱ型糖尿病55例（60眼）。男32例（35眼），女27例（30眼），年龄28～71岁，平均53.6岁。糖尿病史2～21年，平均9.1年。14眼术前曾做局部视网膜光凝。PDR诊断与分期按1985年全国眼底病学术会议所定标准［1］：Ⅳ期22眼，Ⅴ期24眼，Ⅵ期19眼。术前视力：光感-0.2。术前血糖均控制在9.0 mmol/L以下。
1.2 手术方法 均行球后神经阻滞麻醉，标准闭合式玻璃体手术。术中尽可能切除全部玻璃体和纤维血管膜，粘连紧密者采用蚕食式除膜技术。根据视网膜情况，选择气液交换或重水注入，使视网膜平伏。尽可能行全视网膜光凝，个别周边部网膜行冷凝术。根据视网膜裂孔的位置、数目及网脱范围、有无合并虹膜红变、视神经新生血管或无晶状体等行眼内填充硅油或15%C3F8气体或灌注液（BBS）。术中应避免损伤透明晶状体。本组25眼填充硅油，26眼填充C3F8气体，14眼填充BSS液或消毒空气。
2 结果
2.1 术后视力改善率比较 见表1。
表1 术后视力改善率比较
术后随访3～12月，65眼中视力改善49眼（75.38%），视力≥0.1者32眼（50.77%）。其中Ⅳ-Ⅴ期患眼中39眼视力改善（84.78%），Ⅵ期为10眼（52.63%），改善率高于Ⅵ期患眼。
2.2 术中眼内填充物比较 见表2。
表2 术中眼内填充物比较
本组术中填充硅油27眼（41.54%）。其中Ⅳ-Ⅴ期患眼中填充硅油11眼（21.74%），Ⅵ期为16眼（84.21%），明显高于Ⅳ-Ⅴ期患眼。
2.3 并发症及处理 ①医源性裂孔18眼，术中根据裂孔位置、数目选择眼内填充。②玻璃体积血16眼，13眼经药物治疗后2～3周内吸收；2眼不能吸收着行灌洗术；1眼因经济困难放弃治疗。③视网膜脱离5眼，4眼再次行玻璃体切除+硅油填充；1眼因未及时复查而眼球萎缩。④新生血管性青光眼3眼，行睫状体冷冻治疗后眼压控制，但2眼视力丧失。
3 讨论
近年来糖尿病的患病率明显增加，增殖性糖尿病视网膜病变亦有明显增加。在我国其患病率达50%以上，是60岁以上人群的重要致盲眼病之一。目前其真正的发病机制尚不清楚，但糖尿病性黄斑水肿、难以吸收的玻璃体积血和纤维血管性增生所引起的视网膜脱离是糖尿病致盲的三大原因［2］，导致双眼不可逆性盲。在增殖前期可行全视网膜光凝治疗，尽管如此，仍有20%的患者增生型病变继续加重［3］。玻璃体切除手术是治疗PDR的主要方法，可以改善其解剖情况和视力，约73%的患者经手术治疗后可达到视力稳定和改善［4］，DR各期早期手术后视力≥0.5者为25%～44%［5］。本组病例中64眼PDR患者视力视力改善共49眼（75.38%），与国内文献报道视力改善率53.8%～83.9%相近，显示出玻璃体切除手术治疗PDR挽救视力方面的效果。而对于Ⅳ-Ⅴ期与晚期Ⅵ期患眼比较：Ⅳ-Ⅴ期视力改善39眼（84.78%），Ⅵ期10眼（52.63%）；Ⅳ-Ⅴ期术后视力≥0.1者28眼（60.87%），Ⅵ期为4眼（21.05%），显示早期手术视力改善更为明显，与临床研究已证实的观点：PDR早期行玻璃体手术与较晚期手术比较，术后视力的恢复有明显的差别［6］相一致。这与早期手术，增殖膜分离较容易，并发症少，能较早地完成患眼的全部视网膜光凝的治疗，提前终止PDR的进程有关。
PDR眼纤维血管膜与视网膜粘连广泛且紧密，视网膜长期处于缺血、水肿状态，与视网膜粘连牢固的增生膜难以分离，如强行剥离，可在这些病变处造成医源性裂孔，发生率高达60.7%［7］，也增加了眼内硅油填充的几率。近几年来，随着手术技术和设备的进步，医源性裂孔的发生率也有所降低，如中山医科大学报道：采用蚕食式膜切除术医源性裂孔的发生率为17.6%，硅油填充比例为38.2%［8］。本组研究结果显示：Ⅳ-Ⅴ期患眼发生医源性裂孔为8眼（17.39%），硅油填充为11眼（21.74%）;而Ⅵ期患者医源性裂孔为10眼（52.63%），硅油填充为16眼（84.21%），说明其发生率与眼部增生程度呈正相关，与姜燕荣等［9］等提出纤维增生膜对视网膜牵引越重，操作便困难，形成医源性裂孔的可能性愈大，提倡早期进行玻璃体切割手术的观点一致。
众所周知，玻璃体手术治疗PDR的疗效得到愈来愈多的肯定，但是由于病变本身以及手术的原因，术后出现的并发症和意外情况也越来越多,如术后玻璃体积血、视网膜脱离、继发新生血管性青光眼等，而手术后无光感是最为严重的情况之一。徐军报道［10］：影响术后光感/无光感发生率的术前因素是糖尿病视网膜病变的严重程度，Ⅵ期PDR的患者术后更易发生。其原因在于糖尿病视网膜病变越严重，发生糖尿病视神经病变的可能性越大［11］。糖尿病视网膜病变玻璃体手术后并发症的发生是术后视力丧失的重要危险因素。本组4例术后视力丧失患者中有3例为PDR Ⅵ期，其中1例为术后视网膜脱离致眼球萎缩，2例为继发性新生血管青光眼。由此可见，早期手术更有利于减少术中术后并发症，降低术后视力丧失的风险。
总之玻璃体切除手术是治疗增殖期糖尿病视网膜病变并提高视力的有效方法，但是也有诸多并发症。因此，应积极加强糖尿病知识的宣传和教育，定期检查眼底，使糖尿病视网膜病变在非增殖期即得到有效的治疗。在及早发现病变，不断改进和提高手术技巧的同时，合理把握手术时机减少术后并发症是挽救和保障视力的关键。
参考文献
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