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[摘要] 目的:探讨对重症颅脑损伤后意识障碍病人的有效康复护理措施。方法:回顾性分析2007年1月~2009年1月,18例重症颅脑损伤后意识障碍病人,早期进行的基础感觉、语言、摄食、运动功能等一系列科学合理的康复护理。结果:18例重症颅脑损伤后意识障碍病人,恢复良好7例,轻残5例,中残4例,重残2例。结论:颅脑外伤后早期科学合理的康复训练,一方面能提高中枢神经系统的可塑性和修复能力,另一方面还可防止肌肉发生废用性萎缩,同时训练过程中的各种刺激对唤醒和强化病人神经系统的恢复有着重要的辅助作用。
[关键词] 颅脑损伤;意识障碍;康复护理
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-118-02
重型颅脑损伤是指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿,其发病率仅次于四肢损伤,死亡率高,幸存者往往留有严重的并发症及不同程度的运动、感觉、认知、语言及心理精神方面的功能障碍,严重影响生活质量,给家庭、社会带来沉重负担[1]。为了最大限度地减轻痛苦,降低致残率,颅脑外伤后的康复护理是一个非常重要的过程[2],本文对2007年1月～2009年1月我院收治的重症颅脑损伤后意识障碍18例病人进行积极的康复护理,效果满意,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年1月～2009年1月,我院共收治重症颅脑损伤后意识障碍病人18例,男性11例,女性7例;年龄19～64岁;外伤性颅内出血致脑疝11例,严重脑干损伤4例,高血压脑出血3例;格拉斯哥评分:4～6分10例,7～9分8例。
1.2 方法
1.2.1 早期康复护理 在生命体征平稳后4～5 d,病情趋于好转,即开始进行康复训练,以1年为训练评价阶段。
1.2.2 评价标准 ①恢复良好:生活完全自理,语言、思维恢复正常,肢体活动无残疾,已经恢复工作。②轻残:生活可以自理,但语言、思维运动迟缓,肢体活动存在不协调等残疾。③中残:生活自理需要别人帮助,协助进食,能做简单的语言交流及肢体无阻力运动。④重残:持续植物状态。
2 结果
本组18例病人中,恢复良好7例,轻残5例,中残4例,重残2例。
3 康复护理
3.1 知觉功能康复训炼
①昏迷期:听觉是人体最后丧失的功能,有作者认为[3],在病人昏迷期间(包括急救及术前准备过程中)视患者为清醒者与其进行对话,呼唤病人的名字及做解释工作,采取定时呼唤病人的名字,做各种操作时都主动与病人交谈,给病人信息让其配合,以利于病情的转机。比如打针时说“某某,你忍一下,打针不会很疼的,它就像是蚂蚁叮的一样”;吸痰时说“我准备给你吸吸痰,你坚持一下,吸痰虽然不好受,但是,痰液多会影响你呼吸”等等。人的语言提示在知觉理解中起巨大作用,鼓励家属与病人交谈,呼唤他“醒一醒、睁开眼”等鼓励性、刺激性话语、给其听受伤前喜欢的音乐、广播等,使病人始终保持在其熟悉的语言、语境中,改变大脑皮质的抑制状态,达到自身调节而加快意识恢复[4],但避免非积极性的语言的指责打骂,注意语言、语调、语速,就像我们跟婴儿说话一样,虽然他不懂,但是为以后的语言功能的恢复打下基础。②苏醒期:在病人意识的恢复中,使用语言的暗示或实物做视觉、味觉、听觉的刺激。清醒后让病人张口,将舌尽力外伸舔涂有蜂蜜的上下唇及口角,然后将舌缩回,闭口咀嚼,以锻炼颊肌。对使用鼻饲管的病人,如果吞咽功能恢复,及早拔除胃管,从口进食,以促进味觉及咀嚼能力的恢复。早期饮食以流食为主,如牛奶、果汁、蔬菜等,昏睡及嗜睡病人,应多鼓励,给予一定的刺激,使其保持在清醒的状态下进食。
3.2 触觉的康复训练
昏迷期,在给病人翻身时,除了一边说要给他翻身,进行语言交流外,还要用手轻轻地为他翻身拍背,触摸一下病人的皮肤,同时叮嘱其家属对病人一定要有耐心,每天6～8次拉病人的手,抚摸病人的脸。另外,给予病人不同的刺激,从8∶00～19∶00反复给予患者冷热刺激、疼痛刺激、抚摸刺激等不同的刺激,使其脑皮层处于兴奋状态,其他时间让患者安静休息,使大脑处于抑制状态,从而人为地创造觉醒睡眠周期以促进触觉的恢复。
3.3 听觉的康复训练
有作者认为[3],听觉是人体最后丧失的功能。
3.3.1昏迷期 在病人非休息期间播放轻音乐,或根据以往的偏好选择音乐,采用低音喇叭远距离播放音乐,取代了传统的耳机,以防止疲劳,音量适中,动听的音乐,容易使人有意无意进入智力活动的最佳状态。
3.3.2 恢复期 根据其年龄、爱好选择不同的话题和交流方式,有利于认识和记忆功能的恢复。
3.4 视觉的刺激康复训练
3.4.1昏迷期 采取光照刺激,每天用手电筒的光照射病人,一方面起到观察瞳孔的作用,另一方面让病人对光产生反应,还可以给病人床前挂一些颜色鲜艳的风铃,不仅可增加视觉刺激,还可以增加听觉刺激。
3.4.2恢复期 在病情允许的情况下扶病人坐于病室内不同位置,或者让病人收看电视节目,以动态的画面训练病人视觉的适应能力。
3.5 运动功能的康复训练
运动功能的康复训练,目的是通过系统的、有选择、有针对性的方法,抑制和控制低级中枢的原始反射活动,加强高级中枢对低级中枢的调控作用,降低异常肌张力引起的肌痉挛,打破异常的痉挛模式,逐渐恢复分离的、精细的和可以控制的功能活动[5]。
3.5.1昏迷期 运动功能康复包括卧床期的良肢位摆放[6]及注意做四肢各关节的活动,作好拍、打、揉、捏,保持肌张力,防止肌肉萎缩,早期进行关节活动度的功能锻炼。
3.5.2恢复期 鼓励病人翻身、起坐、早期下床活动,开始可以协助病人,渐渐让病人自己穿衣服、系扣子、练习自己洗脸、刷牙、梳头、洗澡和用勺子吃饭和捡掉在地上的东西,自己在病室或在他人的陪同下在走廊或室外散步,增加病人的自理能力,减少病人的依赖心理,增强其战胜疾病的自信心。
3.6 语言功能的康复训练
语言训练是一个复杂的过程,需要各方面的共同努力,循序渐进,不能急于求成。
3.6.1昏迷期 使用语言刺激,积极与病人交谈,使病人始终保持在其熟悉的语言环境中。
3.6.2恢复期 ①强化口语训练。指导病人先学会噘嘴、鼓腮、叩齿、弹舌、舌舔上腭的运动,再教其学习发“啊”“喔”等单音字、数数字、念自己的名字及一些简单的会话,注意语言、表情、目光的交流诱发其发声说话,由词、词组、句到文章循序渐进地进行训练,对于严重的语言功能障碍的病人,指导其看训练者的口型和声音联系,并配以物和图,以达到理解的目的。②强化读写训练。让病人写亲人姓名、住址,并编小故事以恢复记忆、逻辑思维和语言表达能力,利用图片、字片、实物等强化病人的记忆。个体训练与集体训练相结合,每隔2～3 d检查训练效果,记录语言功能恢复情况,经过语言康复训练,绝大部分病人可恢复语言功能[7]。
3.7 记忆功能的康复训练
3.7.1昏迷期 鼓励家属与病人主动交谈,把以前病人生活中最感人最有意义的事以讲故事的形式说给病人听,以促进病人记忆的恢复。
3.7.2苏醒期和恢复期 采取反复让病人重复叙述自己所说的方法,反复讲解,通过语言的暗示及实物的信息,及让病人认识实物、以前的照片、背古诗等,可让病人在家属的陪同下到以前自己最熟悉的地方去,以激发其记忆功能的恢复。
4 小结
重型颅脑损伤的伤情复杂严重,死亡率高[8]。对于颅脑损伤的患者康复护理及功能训练,有着药物治疗不可替代的作用。脑外伤的预后与受伤情况、早期的救治和是否经过有效的康复治疗有关。早期的治疗能够逆转患者的疾病状态,康复是以“全面康复”为主要原则,以提高生活质量,“重返社会”为最终目的。病人的恢复过程是以意识恢复开始。昏迷催醒护理的基础在于病人接受外界刺激的频率、强度和持续时间。外周信息的不断刺激,可以调整大脑皮质的兴奋刺激部分脑细胞产生功能代偿,使神经系统尽快建立新的联系以获得正确运动输出,促进实质性康复[6]。利用听觉、视觉、触觉和味觉等刺激患者,可促进皮质与皮质下的联系,以期激活大脑皮质的觉醒。中枢神经损伤后,不是通过再生,而是通过残留部分功能上的重新组织,以新的方式代偿丧失的功能。康复训练可通过关节活动和深感觉来促通中枢神经[9],颅脑外伤后早期科学合理的康复训练,一方面能提高中枢神经系统的可塑性和修复能力,另一方面还可防止肌肉发生废用性萎缩[10-11]。同时训练过程中的各种刺激对唤醒和强化病人神经系统的恢复有着重要的辅助作用。
[参考文献]
[1]胡继实,朱新洪,王峰,等.重型颅脑损伤患者的早期康复治疗[J].中国康复理论与实践,2007,13:l62-l64.
[2]谈伟岚,丁红,王燕,等.颅脑外伤术后的康复护理[J].中华现代医学与临床,2007,6(1):98-99.
[3]Jacobson AF.刘巧玉,摘译.对意识丧失病人的护理[J].国外医学・护理学分册,2000,19(6):280-281.
[4]顾志恺,邓传宗,杨柳.脑外伤长期昏迷病人促醒治疗[J].中华神经医学杂志,2003,9:369-371.
[5]高晓平.颅脑损伤后运动功能障碍的康复[J].安徽医学,2008,29(5):489.
[6]朱述风,张莉.早期康复训练对急性脑梗塞患者肢体功能恢复的影响[J].齐鲁护理杂志,2005,11(7):782.
[7]王秀葵.重型颅脑损伤的康复护理[J].广西中医药,2005,(28)3:61.
[8]王茂斌.脑卒中的康复医疗[M].北京:中国科学技术出版社,2006:21-52,111,354.
[9]马惠莉,李玉敏,樊金兰,等.中重型颅脑损伤康复护理及功能训练的疗效分析[J].河北医药,2008,30(7):1073.
[10]苗淑玲.神经外科重症监护患者的观察及护理[J].中国医药导报,2008,5(4):123-126.
[11]陈靖,杨瑞兰.重型颅脑损伤的护理[J].中国现代医生,2007,45(16):132.
(收稿日期:2009-05-31)
