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[摘要] 目的:观察静脉溶栓治疗急性心肌梗死的疗效和护理措施。方法:对56例AMI患者进行早期静脉溶栓治疗并采取积极有效的护理措施,分别从溶栓前、溶栓后及心理等多方面进行护理。结果:急性心肌梗死早期使用溶栓药物,能使冠状动脉再通,心肌重新得到血液灌注,从而拯救濒死的心肌组织。本组患者静脉溶栓成功38例,未通18例,再通率68%,并发出血7例,心律失常44例,病情均基本痊愈,出院,无一例死亡。结论:早期静脉溶栓治疗是AMI患者重要的紧急治疗之一,有效的护理干预,可促进疾病康复,减少并发症。
[关键词] 静脉溶栓;急性心肌梗死;护理
[中图分类号] R542.2 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-115-02
急性心肌梗死(AMI)是心内科常见危重病症,特点为起病急、变化快、病死率高。随着医学的发展,静脉溶栓治疗AMI已是目前首选的有效治疗方法之一,它能使闭塞的冠脉再梗死后的心肌重塑,是改善临床预后的关键因素,是一种积极有效的治疗措施,其费用低廉,方法简便易行,但易产生并发症,如能早期发现、及时护理,对疾病的转归至关重要。我院应用尿激酶(UK)治疗AMI并采取有效护理措施取得了显著疗效,现将护理体会总结如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2007年11月～2009年1月在我院急诊住院的急性心肌梗死患者56例,选择均符合溶栓治疗适应证[1],其中男35例,女21例,年龄38～87岁,平均65.2岁。梗死部位:前壁15例,下壁9例;下壁+后壁20例;下壁+正厚壁+右室12例。
1.2 方法
本组早期均给予UK 100～150万单位+生理盐水100 ml静脉滴注,30 min内滴完或先以UK 50万单位溶于生理盐水10 ml静脉推注,余50～100万单位加入生理盐水100 ml静脉滴注,30 min内滴完。溶栓后12 h开始于腹部皮下注射低分子肝素钙0.4 ml,每12小时 1次,连用5 d。同时静脉滴注或微泵泵入硝酸甘油,静脉滴注极化液,口服卡托普利、小剂量β受体阻滞剂,肠溶阿司匹林300 mg/d,3 d后改为100 mg/d[2]。
1.3护理
1.3.1溶栓治疗前的护理
1.3.1.1心理护理 心理因素与心肌梗死患者的预后和死亡率密切相关[3]。AMI作为一种身心疾病,心理状况的好坏直接影响疾病的发生和转归。清醒的AMI患者常有恐惧与濒死心理,AMI后患者情绪波动导致心律、血压和心功能的变化,已引起国内很多学者的关注,焦虑已被列为引起住院AMI患者并发症的常见危险因素之一。由于患者入院前急救时间较短,难以信任医护人员的诊治水平,也是产生焦虑情绪的因素之一,因此护士必须以缜密的思维、娴熟的技能、良好的沟通能力赢得患者及家属的信任。
1.3.1.2 溶栓前的护理 接诊患者后,立即安置患者于抢救室,并保持相对安静,置平卧位,持续吸氧4～6 L/min,提高血氧饱合度,以增加心肌氧的供应。急查心电图、血常规、心肌酶、凝血酶原时间、纤维蛋白原,遵医嘱给予止痛药物,如哌替啶50 mg,肌内注射。迅速建立2条静脉通路,选用留置针保持静脉通道通畅,一条作为溶栓或急救药物使用的备用通路,另一条通路方便多种药物液体输入。行多参数监护仪持续进行心电监护,固定电极片要避开电除颤及心脏听诊部位,监护导线连接牢固,以防翻身时意外滑脱,床旁备呼吸机、吸引装置、除颤器、起搏器和急救药品等,并保持其应急功能完好,严密监测心电示波及生命体征,尤其是心率、心律和血压变化。发现异常迅速报告,积极配合医生进行抢救[4]。
1.3.1.3 熟练掌握溶栓的适应证和禁忌证 适应证:①持续性胸痛>30 min,含服硝酸甘油20 min症状不缓解者;②全导(12导)心电图符合AMI动态改变;③心肌酶明显增高,符合AMI动态变化;④发病70岁者;②任何部位有出血倾向者,2周内做过内脏手术、活体组织检查、有创伤性心肺复苏以及有外伤史者;③6个月内有大手术史:④高度怀疑有动脉夹层瘤者;⑤血压≥170/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);⑥严重肝、肾功能障碍或有恶性肿瘤等疾病的患者;⑦对扩容和血管加压剂无反应的血管休克者。
1.3.1.4 物品准备 ①静脉输液用品、采血用品及静脉套管针。②遵医嘱准备溶栓药物、抗心律失常药物及各种急救药品。③准备好抢救物品,如除颤仪、气管插管等。④溶栓前应做全导联心电图,检查血小板计数、心肌酶、出凝血时间。
1.3.2 溶栓时患者监护
熟练掌握临床评价再通的标准,溶栓期间全程心电监护、除颤仪监护并记录,观察监护仪的心电变化,准确用甲紫标记心电图导联位置,溶栓前记录1次,分别于溶栓后0.5、1、2、4、6 h描记心电图,右侧冠状动脉闭塞致右室、正后壁梗死做18导联心电图,次日做全导心电图3次,第3天2次,以后隔日1次。详细记录心电图确切日期、时间、ST段抬高及下降值,注意ST-T演变及有无再灌注性心律失常,判断溶栓效果。对于出现室性早搏、窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动者,立即通知医生,做好心电图描记及除颤准备,及时抢救。
1.3.3 溶栓后的护理
①对照观察溶栓前后心电图的变化。药物滴完后即刻做12或18导心电图,每0.5小时复查1份,并与溶栓前的心电图对比。观察心电图的ST恢复到等电位线是溶栓后出现再灌注的特征性表现。②观察患者胸痛改善情况。心肌再灌注后胸痛可消失,胸痛缓解,说明患者心肌再灌注、溶栓治疗有效。③观察心肌酶谱的变化。每隔2 h抽血化验心肌酶谱1次,24 h后每天复查1次,直至正常,以判定血清CPK-MBB酶峰值是否提前出现。④血压及心电监测。溶栓后可出现一过性低血压和再灌注性心律失常。因此应给予血压及心电监测,密切观察其变化。⑤溶栓成功后,冠状动脉内仍有残余狭窄,易再发生心肌梗死,故应注意观察并记录患者再发生心绞痛的时间、部位、性质及心律异常。⑥心理护理和饮食指导。要耐心细致地做好解释工作,讲明心肌梗死患者早期绝对卧床休息可防止梗死范围的扩大,有利于心功能的恢复。进食应少量多餐,选择易消化、少产气的流质或半流质饮食,病情稳定后逐渐改为软食,并限制钠盐的摄入量,多食水果、蔬菜。⑦恢复期护理。病情稳定后第2周可在床上做轻缓的四肢活动,以减少血栓形成和肌肉萎缩,第3～5周逐渐离床站立和在室内走动,同时向患者宣教卫生知识及注意事项,活动要循序渐进,防止疲劳,避免精神过度紧张,因活动量过大可增加心脏负担,引起新部位的梗死及心力衰竭。⑧出院指导及预防。出院后继续休息,适当活动,保持大便通畅,防止过度用力,饮食应进低脂、低盐饮食,并少量多餐,禁烟酒,坚持服药,定期复查。
2 结果
静脉溶栓成功38例,未通18例,再通率68%。其中皮肤黏膜出血点、瘀斑4例,便血1例。心律失常44例,其中室颤2例行电击除颤,2例心动过缓行临时起搏。所有患者溶栓治疗后症状缓解,心电图基本正常,病情基本痊愈后满意出院,无一例死亡。
3 讨论
AMI绝大多数是冠状动脉粥样斑块破裂,血栓形成,而使冠状动脉急性闭塞,使相应的心肌严重而持久的急性缺血,导致心肌坏死,病死率高[4-5]。AMI治疗的关键是及时开通闭塞的冠状动脉,恢复心肌再灌注,缩小梗死面积,改善心室重构,改善心功能,降低并发症及病死率。静脉溶栓治疗操作方便,价格便宜,疗效肯定,是AMI再灌注重要治疗手段之一。尿激酶是我国目前应用最广的溶栓剂,可直接激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶,其临床指标评价冠状动脉再通率为67.30%[6-7]。
在静脉溶栓治疗的过程中,护士应严密监护,做好心理护理及溶栓前准备,用药过程中注意保持液体滴注顺利,密切观察病情变化,随时做好抢救准备[8-9],溶栓后重点观察血管再通指标、胸痛、心电图、血心肌坏死标志物、心律、心率变化,及早发现静脉溶栓的不良反应及并发症,及时处理,同时还要做好患者的生活护理及健康教育,对于提高溶栓的安全性,增强疗效,缩短住院天数均具有重要意义。
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(收稿日期:2009-05-02)
