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【摘要】截瘫是一种严重致残性损伤,主要原因是由脊柱椎体或附件骨折后,移位的椎体或突人椎管的骨片压迫脊髓或马尾,使之发生不同程度的损伤,导致病人受伤脊髓横断平面以下肢体的感觉(痛觉、触觉和温度觉)运动、反射完全消失,膀胱、肛门括约肌功能部分或完全性的丧失。本病常给病人本人及家庭造成严重的心理和生活负担,而目前对各种原因导致的截瘫治疗尚无根本性突破,因此通过系统的康复训练及细心的护理,是对解除病人的不良心理,减少多种并发症,降低残疾程度,鼓励病人重新回归社会的重要一环。我院自2007年4月一2009年4月共收治此病病人27例,经过分期康复指导及细心的护理,均取得满意效果。
【关键词】截瘫;康复;护理
1.临床资料
本组病人27例,女10例,男17例;年龄年龄在19～62岁之间,平均年龄在35岁左右,其中颈椎或颈髓损伤4例。胸椎损伤7例。腰椎损伤16例;完全性截瘫9例,不完全性截瘫18例。
经过系统的康复指导及细心的护理通过6～36个月的随访,截瘫恢复情况按Franke1分级,A级5例,B级5例,C级6例,D级8例,E级3例。有3例恢复正常工作,15例能从事上肢工作,7例可依靠轮椅或扶拐自理生活。2例卧床,但无并发症发生。
2.康复护理措施
2.1 心理护理。心理护理是整个康复工作中不可缺少的组成部分,是顺利开展康复治疗的必要条件。截瘫病人往往是在正常情况下突然遭受的外来伤害,心理上难免会产生急躁、恐惧、甚至悲观失望情绪,护理时要注意病人情绪变化,如病人常表现为情绪低落,不愿与人交谈,整天忧心忡忡,甚至拒绝治疗及进食,甚至有自杀倾向。当护士注意到病人这些心理上的波动时应积极地引导,鼓励病人树立信心,使其能够面对现实,稳定情绪,减轻心理压力,积极地配合治疗和护理。对于有自杀倾向的病人应该有专人守护。同时应该维护病人的自尊心,做好生活护理。另外,还要做好家属的工作,不要在病人面前流露出不良情绪等等。使病人产生一种参与训练的感觉,而不是简单的被动接受治疗。
2.2 日常生活的护理。对于截瘫的病人应备硬板床及柔软且透气性良好的床褥。有条件者可使用气垫床,以防褥疮发生。同时床上设护栏防止坠床,设吊栏,便于锻炼上肢及床头呼叫器等。对于颈椎损伤的病人翻身时应保持头、颈、肩一致性活动,一个人固定头部,一个人搬动躯干,并注意颅骨牵引装置,防止颈椎进一步移位。病情允许时多鼓励病人坐轮椅去户外活动,呼吸新鲜空气,双下肢肌力恢复后可协助并鼓励其下床扶拐练习站立和行走。
2.3 并发症的康复及护理指导。截瘫病人由于病程长且长期卧床因此并发症非常多。最常见的并发症是呼吸道感染、褥疮和泌尿系感染。并发症的发生往往与原发病形成恶性循环,不仅增加了病人的痛苦及经济负担,而且会因病情加重而危及病人的生命。因此防止各种并发症的发生是护理的主要任务。
2.3.1 呼吸系统并发症的预防。呼吸系统并发症是长期卧床后可能致命的常见并发症。截瘫病人卧床时间长,血液循环减弱,特别是高位截瘫病人常因呼吸肌麻痹,呼吸道分泌物不宜排出而发生肺部感染或肺不张。因此首先应保持病房内空气流通,温度适宜。还应鼓励病人有效地咳嗽咳痰及扩胸等。为防止坠积性肺炎,要进行体位引流,定时变换体位;对于痰液黏稠不易咳出的病人应给予雾化吸入以稀释痰液,并应使病人侧卧位自下而上拍打背部,增加体位引流效果。必要时要为病人吸痰甚至做气管切开等治疗。同时应注意保持口腔卫生,加强口腔护理。
2.3.2 褥疮的预防和护理。由于截瘫病人受伤平面以下皮肤感觉丧失,体位又不能随意变动,骨突部位长期受压,皮肤血运差因而容易导致褥疮的发生。在护理工作中褥疮的预防重于治疗。预防褥疮首先应为病人定时翻身,一般每2小时翻身一次,同时要使床铺保持清洁、干燥、平整、无碎屑,对骨突的部位可以加垫气圈或小棉圈使之悬空以减少压力。对于已发生褥疮的病人更应勤翻身、勤按摩尾骶部等骨突部位同时应增加蛋白质、维生素摄人量,以增强抵抗力及组织修复能力。
对于II度褥疮我们的经验是患部先用双氧水清洗,再用生理盐水清洗,然后用消毒棉棒抹干,再局部喷涂“西瓜霜”喷雾剂,均受到了良好效果。
2.3.3 泌尿系统感染的预防及护理。截瘫病人大部分要留置导尿,加上病人长期卧床易发生泌尿系感染,因此泌尿系统感染的预防极为重要。首先要严格无菌操作,消除感染机会。对留置尿管的病人,尿管每周更换一次,引流袋每日更换一次。同时帮助病人保持尿道口清洁,鼓励病人多饮水。不输液时每日饮水量2 000～2 500ML为最佳,以达到自行冲洗尿道的作用。定期用0.2%呋喃西林或庆大霉素等冲洗膀胱。每周复查尿常规防止尿路的逆行感染。
对于留置尿管的病人在康复期积极进行排尿训练以便逐渐建立反射性膀胱和自律性膀胱极为重要。我们的做法是鼓励病人自主性排尿,定时开放尿管。对于残余尿较多者采用间断导尿法,即操作者先用温热水外敷膀胱区后,再用用右手由内向外轻柔均匀的按摩病人下腹部,待膀胱锁成球状,一手紧按膀胱底,向前下方挤压膀胱排尿后,再用左手按在右手背上加压。依次反复加压直至尿液完全排出。同时可以扶助以针灸治疗,争取早日拔除尿管。
2.4 功能训练的康复护理。维持和改善截瘫病人的机体功能是整体康复的中心内容,因此功能锻练是康复护理的重要内容之一。通过病人主动或者被动的功能锻炼是使病人预防各种并发症以及恢复机体功能的重要手段。在临床护理工作中我们一般分为三期对病人实施康复护理工作。
急性期:即病人受伤后即刻直至损伤椎体脊髓相对稳定的一段时间,根据病人个体情况鼓励病人经常翻身,活动双上肢,指导病人做扩胸、深呼吸以及锻炼腰背肌等一系列不至于进一步加重损伤的活动,对丧失运动功能的部位和肢体进行按摩和轻柔的被动活动。这不仅可以预防各种卧床并发症,而且可以增强病人自信心,使病人自觉加入到康复锻炼中去。
恢复期:即病人受损椎体脊髓等逐步稳定至病情无太大变化的一段时间。功能锻炼主要包括自理生活的训练,如进食、梳洗、穿衣、大小便等。接着进行轮椅转移训练,对残留肌肉做必要的抗阻训练,为今后行走打下良好的基础。
行动期:随着病人肢体肌力及自信心的恢复,病人可以做些力所能及的活动,如整理床铺,穿脱衣服,处理大小便,自己坐轮椅外出等。更应鼓励病人床边或扶拐甚至弃拐行走。这一时期可鼓励病人练习上下轮椅的各种技巧,加强残留肌肉的训练及全身的耐力训练。
在鼓励病人进行各种功能锻炼时,医护人员及病人家属应根据病人个体情况制定个体华锻炼方案,做好病人的健康指导者及安全的守护者,不可盲目追求眼前效果。功能锻炼是医护人员及病人的长期过程。
3.讨论
康复护理的最终目的是使病、伤、残者的肢体功能得到最大程度的恢复,重建病人的身心平衡,最大限度地恢复其生活自理能力。通过对27例病人进行康复护理,笔者体会到做好心理护理是整个康复工作中的必要条件,积极预防各种卧床并发症是进行康复锻炼的有力保证,分期进行功能锻炼等使病人达到最大限度康复的重要手段,个体化的治疗方案在截瘫病人的康复护理中应贯穿始终。
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(作者单位:山东中医药大学第二附属医院 250001)
