【www.zhangdahai.com--庆典致辞】
【关键词】膀胱破裂；临床；诊疗 膀胱破裂是泌尿外科常见损伤， 约占泌尿系统损伤的10 %，若能及时诊断均可痊愈；反之，延误治疗，导致膀胱周围感染和腹膜炎的发生。膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一般不易受伤。膀胱充盈时，伸展至下腹部，壁薄，易受损伤，且易合并其他脏器损伤，被其他脏器损伤或休克症状所掩盖，造成诊治延误。我院于2005年7 月～2010年7 月收治16 例膀胱破裂病人，治疗效果满意，现报道如下，结合文献对膀胱破裂的病因、诊断和治疗进行讨论。
1临床资料
1.1一般资料：本组共16例，男性13例，女性3 例，年龄18～50 岁，平均年龄35岁。致伤原因:11例为车祸创伤，4 例为跌落伤，1例为醉酒后下腹部踢伤致膀胱破裂。根据临床分类标准[1]:腹膜外型10 例，腹膜内型4例，2 例为混合型。8 例合并有骨盆骨折及/或腹腔脏器损伤，其余8例为单纯膀胱破裂。伤后有少量肉眼血尿2 例，有尿意但不能排尿者8例。4例腹膜内型和2 例混合型膀胱破裂患者均有不同程度腹膜刺激征。行腹腔穿刺抽出血性尿液。导尿导出血尿者13例，3例因合并尿道断裂无法置入导尿管。膀胱注水试验阳性11例，阴性2例，膀胱造影5例，4例为阳性。
1.2治疗方法：本组中15例手术治疗，1例保守治疗。10例腹膜外型患者行膀胱破裂修补术，并行膀胱造瘘术，留置尿管持续膀胱冲洗；4例腹膜内型及2例混合型患者行剖腹探查，膀胱修补造瘘，有肝、脾、肾或其他器官损伤者予以相应处理，3 例合并尿道断裂者同时行尿道会师术。开放性损伤患者中，均急诊行剖腹探查，膀胱修补造瘘。其中2 例有肠破裂或直肠膀胱穿通伤者，分别行肠修补或结肠造瘘。
2结果
16例患者中，13例治愈出院，1例出现尿道狭窄长期扩尿道，1 例因直肠膀胱损伤，经结肠、膀胱造瘘后有膀胱直肠瘘者，择期行经腹会阴联合膀胱直肠瘘修补；1例因直肠损伤严重致感染性休克死亡。
3讨论
由于膀胱位于骨盆内，其周围受骨盆及肌肉的保护，一般不易受损伤，据报道，膀胱损伤占泌尿系损伤的 11%～30.6% 1。膀胱破裂与暴力作用方式及部位、膀胱充盈程度及骨盆骨折端移位挤压等有密切的关系。据报道2 7%～10%的骨盆骨折病人合并膀胱破裂，而膀胱破裂的病人约70%～90%有骨盆骨折，骨盆骨折同时可引起直肠、阴道及尿道的损伤。临床将膀胱破裂分为三型: 1 腹膜外型:裂口多位于膀胱前壁或颈部，膀胱破裂大多属此型。2 腹膜内型:裂口多位于膀胱顶部，可引起尿性腹膜炎。3 混合型：腹膜外型与腹膜内型同时存在。闭合性外伤性膀胱破裂诊断并不困难，但因合并伤多，病情重而复杂，临床上漏诊并不少见。因此对下腹部有外伤史，特别是伴有骨盆骨折的病例，如尿管顺利插入膀胱后无尿、少尿 体克已纠正或仅有少量血尿时，应高度怀疑膀胱破裂;另外骨盆骨折合并后尿道断裂者，休克纠正后膀胱仍不充盈者应注意是否同时合并膀胱破裂。导尿及注水试验是一种简便的诊断方法 ，此法在急诊室对筛选有很大的帮助，但由于膀胱裂口小、逼尿肌收缩、血凝块阻塞裂口或裂口周围水肿等原因可使注水试验假阴性3。因此注水试验阴性并不能排除闭合性膀胱破裂。
逆行膀胱造影是诊断闭合性膀胱破裂的一种可靠方法,如应用正确诊断准确率可高达85%以上，本组为 87.5%。对高度怀疑膀胱破裂者为提高阳性率，可改进膀胱造影的方法，即先注入10%～20%的泛影葡胺 250～300ml，如无外渗，再注入150ml，再摄 X线正位或斜位片，然后将造影剂排空并用生理盐水冲洗膀胱后再摄正位片4。但对合并后尿道断裂者由于造影剂不能或部分进入膀胱，且易被尿道溢出的造影剂掩盖，因此对此类患者即使行逆行膀胱造影术前诊断也有一定的困难，本组3例后尿道断裂者均于行尿道会师术中发现同时存在膀胱破裂，因此对骨盆骨折合并后尿道断裂者行尿道会师术时需仔细探查膀胱。尽管如此，对有严重合并伤者作逆行膀胱造影由于搬动及费时等原因可能失去抢救良机。作者于2005年起用B 超诊断闭合性膀胱破裂，本组诊断准确率达86.7%，与逆行膀胱造影相似。作者采用经尿管注入生理盐水并同时对下腹部进行扫描的方法，膀胱破裂的超声表现主要有以下4点: 1 膀胱壁连续性中断，回声消失，可见液体流入腹腔或耻骨后间隙。 2 膀胱充盈不良，注入量与充盈量不相等。 3 停止注入膀胱内暗区缩小，同时可见腹腔和耻骨后间隙暗区增加。 4 如有碎骨片刺入膀胱，则可见强回声光团，并不随体位改变。因此对临床上怀疑有膀胱破裂者，特别是有严重合并症者，B超检查是早期诊断闭合性膀胱破裂的一种有效方法，具有操作简便，准确率高，同时能检查腹内脏器等优点，对严重合并症能作出及时诊断。
膀胱破裂多为复合伤，且合并伤的伤势甚至比膀胱破裂本身更为严重，因而治疗上首先积极抗休克治疗，在病情平稳后及时剖腹探查。先处理内脏的各种损伤，后再修补膀胱并造瘘。单纯膀胱损伤，裂口较小、一般情况较好者，可采取保守疗法，保留导尿即可。本组1例患者经留置大口径气囊尿管14天保守治疗成功。非手术治疗虽有成功病例报道，亦有严重后果病例，因此仍主张手术治疗。
我们体会：对膀胱破裂的诊疗，应充分利用膀胱注水试验、B超、X线、CT等检查手段 ，其中膀胱注水试验是最简便易行且诊断准确率较高的方法，可作为膀胱破裂的首选诊断方法。在尽快明确诊断和分型的基础上，以保证生命安全为前提，保守治疗应慎重，在保守过程中，应严密观察，如有恶化及时手术，积极的手术探查尤其是在怀疑合并腹部脏器损伤时，优先处理重要脏器损伤，是保障患者生命安全，减少并发症的重要措施。
参考文献
［1］周荣祥主编. 膀胱外科学.北京:人民卫生出版社,1996.124.
［2］Rehm CG,Mure AJ,Malley KF,etal.Blunt traumatic bladder rupture:The role of retrograde cystogram.Ann Emerg Med,1991,20 (8 ):845.
［3］王风,石峻,张全,等. 膀胱破裂47 例报告. 临床泌尿外科杂志,1995,10:33～34.
［4］刘桂彬,强万明,申建宇,等.35例创伤性膀胱破裂的诊治. 中华创伤杂志,2000,9:527～528.
