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[摘要] 目的:探讨间隔部房室旁道射频消融术发生房室传导阻滞的原因。方法:回顾分析67例间隔部旁路参与的房室折返性心动过速患者射频消融的临床资料。结果:消融成功率为98.5%(66/67),3例发生Ⅱ度至Ⅲ度房室传导阻滞,发生率为4.55%(3/66)。结论:虽然房室旁路的消融手术成功率高、操作安全,但间隔部旁路消融仍具有挑战性。熟练的心电生理和解剖知识、精确标测、低功率放电、增加消融电极稳定性,有助于减少房室传导阻滞的发生。
［关键词］ 射频导管消融; 间隔部旁路； 房室传导阻滞
［中图分类号］ R541.76 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1671-7256(2011)02-0146-03
doi：10.3969/j.issn.1671-7256.2011．02.007
Retrospective analysis of atrioventricular block triggered by radiofrequency
ablation in the treatment of septal accessory pathway
REN Yin, ZHU Li, RUAN Zhong-bao, YIN Yi-gang, CHEN Ge-cai, CHEN Ming,
ZHANG Yi-sheng, XU Hong, JIN Mei
(Department of Cardiology, People�s Hospital of Taizhou, Taizhou 225300, China)
［Abstract］ Objective: To investigate the cause of atrioventricular block(AVB) triggered by radiofrequency ablation(RFCA) in the treatment of septal accessory pathway. Methods: We retrospectively analyzed the clinic features of patients who were cured by RFCA with septal accessory pathway. Results: The success rate for ablation of septal accessory pathway was 98.5%(66/67). AVB occurred in 3 of 66 patients(4.55%) of second-degree block to third-degree block. Conclusion: Although ablation of accessory bypass tracts is a successful and safe procedure, septal pathways bypass remains challenging. Accurate knowledge of cardiac electrophysiology and anatomy involved, precise mapping, lower ablation energy, enhanced catheter stability may reduce AVB．
［Key words］ radiofrequency catheter ablation; septal accessory pathway; atrioventricular block
房室传导阻滞(atrioventricular block, AVB)是射频消融(radiofrequency catheter ablation, RFCA)治疗阵发性室上性心动过速(paroxysmal paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT)的严重并发症,尤其在房室结双径路改良和间隔部旁路消融时常见。如何避免AVB是手术成功的关键之一。我们回顾性分析67例在我院行射频消融治疗间隔部旁路患者的临床资料及随访结果,以探讨引起AVB的原因,并为避免发生AVB提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2001年11月至2010年8月间采用射频导管消融治疗间隔部旁路参与的房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)共67例,其中男43例,女24例；年龄8～74岁,平均年龄(42.0±11.7)岁；病程3个月～36年；合并冠心病7例,高血压11例。
1.2 方法
常规穿刺左锁骨下静脉、右侧股静脉,标测电极导管分别置于冠状静脉窦、右心室、高位右心房,希氏束电位以高位右心房电极标测出希氏束后影像定位作为参照,行腔内电生理检查,标测、消融及消融成功标准参见《射频导管消融治疗快速心律失常指南》［1］。
1.3 随访
对发生房室传导阻滞的患者进行长期随访：每月行心电图检查,每3～6个月行24 h动态心电图检查。
2 结 果
2.1 旁道部位分布
经术中电生理检查证实,67例间隔部旁道具体分布如下:右前间隔旁道13例,其中显性旁道9例,隐匿性旁但4例;右中间隔旁道7例,其中显性旁道5例,隐匿性旁道2例;右后间隔旁道17例,其中显性旁道10例,隐匿性旁道7例;左后间隔旁道30例,其中显性旁道10例,隐匿性旁道20例。
2.2 消融成功率
67例间隔部旁道中66例(98.5%)消融成功,1例放弃手术(右中间隔旁路)。
2.3 术中并发AVB
共3例患者术中并发房室传导阻滞,发生率为4.55%,其中右前间隔2例(2/13,15.38%),右后间隔1例(1/17,5.88%)。见表1。
2.4 术中处理及结果
出现AVB后在撤出导管的同时立即予以地塞米松20 mg静脉推注、10 mg静脉滴注后观察,3例患者均未能恢复窦性心律。
2.5 术后处理及结果
术后每日给予地塞米松20 mg稀释后静滴,5 d后改为泼尼松20 mg起口服并逐渐减量,3例患者均未能恢复窦性心律。
2.6 随访结果
病例1在随访过程中24 h动态心电图检查表现为间隙性Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞,发作时心室率超过60次•min-1,无任何不适症状；病例2术后1个月时恢复为Ⅱ度Ⅱ型至高度房室传导阻滞,偶有心悸症状,平均心室率在52次•min-1左右,正密切随访中；病例3因平均心室率缓慢(40次•min-1)伴频发头晕、乏力等症状,于消融术后1个月行DDD型心脏起搏器植入术,术后恢复良好,但24 h动态心电图检查均为Ⅲ度房室传导阻滞。
3 讨 论
RFCA是利用导管电极释放射频电流,产生能量可控的热效应,使心肌局限性凝固坏死,阻断折返,是根治快速性心律失常的有效方法［2］。作为心脏介入手术,RFCA治疗过程中出现并发症是不可避免的,文献报道RFCA的并发症发生率为2%～5%［3］,Ⅲ度房室传导阻滞是RFCA治疗PSVT最严重的并发症之一,发生率在3%以下［3］。
间隔旁路约占房室旁路的30%左右［4］,多为后间隔旁路,中间隔和前间隔旁路相对较少［5］。本组67条间隔旁路中,47条(47/67,70.1%)为后间隔旁路,7条为中间隔旁路(7/67,10.4%),13条为前间隔旁路(13/67,19.4%),隐匿性旁路(33/67,49.3%)与显性旁路(34/67,50.7%)大致相等。间隔区域具有复杂的解剖结构［6］,真房室结位于膜部间隔,恰于Koch三角的前上方,它穿过中心纤维体形成希氏束,因间隔部旁路接近正常的房室传导系统,所以可造成间隔部旁路消融的成功率降低、房室结损伤的发生率增高［7］,尤其是右间隔部旁路,消融时若操作不当更容易损伤房室传导系统［8］。Schaffer等［9］报道右间隔旁路消融发生暂时或永久AVB的发生率为2.9%。本组消融成功率为98.5%,3例(4.55%)发生AVB的患者均为右间隔部旁路,其中右前间隔2例,右后间隔1例,均为隐匿性旁路。
右前间隔旁路由于邻近希氏束,又称为His束旁旁道,由于在该部位消融易导致房室传导阻滞,所以对该旁道参与的AVRT进行射频消融治疗是整个旁道分布中最难的部位。本组2例右前间隔隐匿性旁路消融时损伤了希氏束,造成了Ⅱ度以上AVB。分析原因主要在于：（1) 消融靶点不精确。为节省费用未常规放置希氏束电极,而以高位右心房电极标测出希氏束后影像模糊定位作为参照,靶点图上存在小H波。（2) 消融功率偏大。间隔部旁路消融时常规放置希氏束电极可明确消融导管与希氏束区的距离,即使最终消融靶点图上有H波,参照希氏束电位,靶点H波也应≤最大H波的1/2,此外最终消融靶点图上即使未见H波,也应从小功率开始试放电,有效后逐渐加大功率,不能凭经验操作。鉴于以上教训,在其后对电生理检查中证实为间隔部旁路的患者，我们均常规放置了希氏束电极作为参照,一律从小功率开始放电,未再发生类似情况。
安全、有效的间隔部消融时,导管的稳定性至关重要［10］。本组1例右后间隔隐匿性旁路消融患者并发Ⅲ度AVB,消融前标测时未见H波,消融过程中间隙透视时发现消融导管偏移。分析原因在于患者基础心率偏快加之呼吸幅度较大,导致导管与靶点组织贴靠不紧密,造成消融过程中导管移位。采用特殊加硬、加长的Swartz鞘可增加导管与心房内膜的接触程度和稳定性,提高消融成功率［11］,故在随后的右侧间隔旁路消融时如发现消融电极不稳定,我们选用适宜的Swartz长鞘导管,使大头电极远端在右心房内有一人为的支撑点,达到电极远端与靶组织保持良好的接触状态,同时在放电过程中持续X线透视,未再发生因消融导管移位而并发AVB。
虽然房室旁路的消融手术成功率高、操作安全,但间隔部旁路消融仍具有挑战性。熟练的心电生理和解剖知识、精确标测、低功率放电、消融电极与心内膜紧密贴靠,有助于减少AVB的发生。
［参考文献］
［1］ 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中华医学会心电生理和起搏分会.射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(2)：81-95.
［2］ 郭继鸿,刘峰.心律失常的射频消融治疗［M］.北京：北京大学医学出版社,2004：88．
［3］ 中国生物医学工程学心脏起搏与心电生理学分会射频消融学组.射频电流导管消融治疗快速心律失常指南［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志,1996,10(2)：113．
［4］ KIMMAN G P, TOROK T S, THEUNS D A, et al. Comparison of radiofrequency versus cryothermy catheter ablation of septal accessory pathways［J］.Heart,2003,89：1091-1092．
［5］ FITZPATRIC A P, GONZALES R P, LESH M D, et al. New algorithm for the localization of accessory atrioventricular connections using a baseline electrocardiogram［J］. J Am Coll Catdiol,1994,23：107．
［6］ 胡大一,杨新春. 间隔部房室旁道的射频消融［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志,1996,10(4)：171-172．
［7］ CALKINS H, LANGBERG J, SOUSA J, et al. Radiofrequency catheter ablation of accessory atrioventricular connections in 250 patients［J］. Circulation, 1992,85：1337-1346．
［8］ PAULA G M, SANDEEP M P, SUSAN E B, et al. Septal accessory pathway: anatomy, causes for difficulty, and an approach to ablation［J］. Indian Pacing Electrophysiol J, 2010,10(7):292-309．
［9］ MICHAEL S S, MICHAEL J S, BERTRAND A R, et al. Inadvertent atrioventricular block during radiofrequency catheter ablation［J］. Circulation,1996,94：3214-3220．
［10］ PECHT B, MAGINOT K R, BORAMANAND N K, et al. Techniques to avoid atrioventricular block during radiofrequency catheter ablation of septal tachycardia substrates in young patients［J］. J Interv Card Electrophysiol, 2002,7(1):83-88．
［11］ 王平邦,刘世玉.右侧房室旁道射频消融治疗的体会［J］.心脏起搏与心电生理杂志,1995,9(3)：144．
注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”
