【www.zhangdahai.com--庆典致辞】
【摘要】 目的 评估锁骨钩钢板内固定+喙锁韧带重建术对治疗肩锁关节脱位的临床效果。 方法 回顾2001年1月至2007年12月期间肩锁关节脱位的住院患者，其中采用喙锁螺钉+喙锁韧带重建术治疗并且得到随访的27例，并随访评估疗效。 结果 依据Karlsson标准评定疗效,采用该手术方式并且得到随访的27例患者中，25例日常活动、工作和运动正常，患侧肩关节无不适症状；2例体力劳动和运动时轻微疼痛。X线片发现27例肩锁关节均达解剖复位。 结论 锁骨钩钢板+喙锁韧带重建术是治疗肩锁关节脱位的可靠方法，该方法操作简便，疗效确切，有效提供了早期机械稳定性及晚期生物性，值得临床推广应用。
【关键词】 肩锁关节脱位；内固定；喙锁韧带重建
作者单位：512500韶关市始兴县人民医院
锁骨钩钢板已广泛应用于重度肩锁关节脱位的治疗，具有疗效确切，方法操作简便,术后早期可恢复关节功能等优点，但是手术操作过程中常常因为喙锁韧带较短，韧带修复困难，故单纯予锁骨钩钢板内固定或修复韧带流于形式，以致锁骨钩钢板取出后肩锁关节再次出现脱位.我院自2001年1月至2007年12月期间肩锁关节脱位的住院患者，其中部分采用喙锁螺钉+喙锁韧带重建术治疗,取得满意的效果,现总结报告以下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组急性肩锁关节脱位分类均为Ⅲ型，共27例，男18例，女9例，年龄21~53岁，平均35岁。左侧17例，右侧10例，均为单侧。车祸22例，跌伤5例，伤后就诊时间均在24 h内。其中3例试行手法复位外固定失败后手术,其他病例均直接进行手术治疗。
1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞或全麻，仰卧位,头偏向健侧，患肩下垫一薄方枕行肩前外侧上部切口，显露并且探查肩锁关节,去除小的碎骨块、游离的韧带和关节内血肿，如关节软骨盘破坏严重者可将之切除。弯钳钝性分离三角肌,显露喙突,用自体阔筋膜条绕过喙突,从三角肌隧道穿至并环绕在锁骨中、外1/3交界处后,修复肩锁关节，将锁骨钩钢板之钩端插至肩峰后下方，运用杠杆原理，将钢板以及锁骨下压，确保完全复位后,常规安装钢板固定于锁骨，修复缝合关节囊及肩锁韧带,收紧阔筋膜条并固定在锁骨上。术中操作时注意保护锁骨下血管神经,锁骨骨膜避免过度剥离。
1.3 术后处理 术后适当应用抗生素预防伤口感染，三角巾悬吊患肢约1周，期间可酌情给予止痛治疗，疼痛减轻即被动活动肩关节，1周后主动活动，逐渐恢复日常活动。内固定物于术后6~8个月取出。
2 结果
本组病例随访1~5年,27例患者均已经拆除内固定物，肩关节外形正常,无突出畸形,浮动感消失, 25例日常活动、工作和运动正常，患侧肩关节无不适症状；2例体力劳动和运动时轻微疼痛，复查X线27例均无肩锁关节脱位复发。按照Karlsson［1］术后疗效评分标准，优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片示肩锁关节间隙≤5 mm；良：
微痛，肩关节活动轻度受限，X线片示肩锁关节间隙5~10 mm;差：疼痛，肩关节活动重度
受限，X线片示肩锁关节仍有脱位标准评定肩关节功能标准, 本组病例优25例,良2例。
3 讨论
肩锁关节的主要功能是提供锁骨与肩峰间的滑动及肩胛骨相对于锁骨的旋转。肩锁关节的稳定主要依赖韧带保持，上下方向的稳定依靠喙锁韧带，水平方向的稳定依靠肩锁韧带、关节囊以及三角肌、斜方肌的腱性纤维。肩锁骨关节脱位十分常见，多见于年轻人的运动创伤。肩锁关节脱位机制有直接暴力与间接暴力所致两种，以直接暴力多见，肩峰上受到打击，使肩峰与肩胛骨下沉，结果使肩锁关节的韧带结构破裂，如果暴力过大，将会使附着于锁骨上的斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂，并延及肩锁关节韧带与半月软骨。若过大暴力会使喙锁喙锁韧带亦断裂。 另有一种间接暴力，于倾跌时肩部与肘部均处于90°屈曲位置，此时肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后方传导的暴力可以使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。
目前，肩锁关节脱位的治疗方法较为混乱，骨科医生对手术方法未达成共识，常见的方式如切开复位与张力带法固定、单纯予锁骨钩钢板内固定术、锁骨-喙突拉力螺钉固定术。但是常常出现内固定物断裂、螺钉脱出、内固定物拆除后再次出现脱位等情况，因此, 在应用锁骨钩钢板将脱位整复的同时，重建喙锁韧带对治疗肩锁关节脱位有着重要的意义。锁骨钩钢板依肩锁关节解剖特点设计，利用自身强度和杠杆原理，有效地对抗胸锁乳突肌的牵引力量，对肩袖影响小，不干扰肩锁关节并允许肩锁关节微动，避免了术后创伤性关节炎的发生，且操作简单、固定可靠、可早期进行功能锻炼，以便其功能得到最大限度的恢复。而喙锁韧带的重建，有效提供远期生物稳定性。重建喙锁韧带的方法很多,包括人工肌腱或阔筋膜移植等，人工肌腱或阔筋膜修复喙锁韧带对局部创伤小,操作简单,对正常组织破坏少。其中人工肌腱的组织相容性好,抗拉强度高,已被广泛应用于临床，但是价格较昂贵，不易为笔者基层患者所接受。取自体阔筋膜虽然增加了患者的痛苦,但自体组织以及经济原因，更易被笔者基层患者接受。笔者对使用阔筋膜条的患者随访1年以上,均未见肩锁关节有明显松弛或者脱位现象,考虑其原因在于肩锁关节本身活动度小,在肩锁关节囊及韧带得到完全修复后,喙锁韧带张力将明显减小。因此笔者认为, 锁骨钩钢板内固定术+阔筋膜重建喙锁韧带应用于肩锁关节脱位这种手术方式符合肩锁关节的治疗要求，有效提供了早期机械性稳定及远期生物性稳定，最大限度地恢复了肩锁关节的结构完整以及其功能，并且手术操作简单，费用相对低，所以值得基层医院临床推广应用。
参考文献
［1］ 雷新明.喙锁韧带重建术治疗肩锁关节脱位.中华外科杂志,1987,25(2)∶70.
［2］ 黄国淳.锁骨钩治疗肩锁关节脱位11例.辽宁中医学院学报，2004，6：476-477.
［3］ Karlsson J，Arnarson H，Sigurionsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Truma Surg，1986，106：8-11.
