【www.zhangdahai.com--庆典致辞】
【摘要】 目的 探讨隐蔽三孔法无可见疤痕腹腔镜阑尾切除术的疗效。方法 应用隐蔽三孔法为68例患者施行腹腔镜阑尾切除术。结果 手术全部成功，无中转开腹病例。手术时间平均31 min，肛门排气时间平均13 h，住院时间2~5 d，平均3.3 d，术后电话随访2~12个月，除1例术后穿刺孔感染外无其他并发症发生。结论 隐蔽三孔法腹腔镜阑尾切除术，使腹部无可见手术疤痕，美容效果理想，使创伤进一步减小，术后疼痛更加轻微，同时操作简便、安全，易于推广，更加符合微创外科的指导理念。
【关键词】腹腔镜手术；阑尾切除术
腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)具有创伤小，恢复快，并发症少，住院时间短的优点，它的安全性、可行性已被大量资料证实［1，2］。目前所报道的LA方法不尽相同，笔者在开展传统三孔法LA基础上，观察孔选在脐窝皱褶处，两处操作孔均采用5 mm穿刺器，穿刺部位改在耻骨联合上阴毛覆盖处，自2004年5月至2008年12月，用该隐蔽三孔法实施腹腔镜阑尾切除术68例，术后腹部无可见疤痕，美容效果理想，使LA更具优势，患者更易于接受。
1 资料与方法
1.1 临床资料 自2004年5月至2008年12月我科施行隐蔽三孔法LA68例，男24例，女44例，年龄11-71岁，平均30.5岁。其中单纯性阑尾炎12例，化脓性阑尾炎39例，坏疽性阑尾炎22例，慢性阑尾炎5例。
1.2 手术方法 采用全身麻醉，术前排空膀胱，不行导尿及胃肠减压。根据脐部形状采用脐下缘横向或纵向10 mm切口，逐层分离入腹腔，直视下置入10 mm穿刺器，造二氧化碳气腹(10~13 mm Hg),入10 mm 30°腹腔镜探查全腹腔，多数情况下看不到阑尾，但一般可见大网膜附着于右下腹或可见黄白色脓性渗出。镜头直视下于耻骨联合上左右侧各置入5 mm穿刺器作为操作孔，穿刺点选择在腹壁下动脉外侧，膀胱腹膜反折上。由操作孔置入器械，首先吸除腹腔渗出，无损伤抓钳显露阑尾，呈帆状展开阑尾系膜，超声刀凝断阑尾系膜，阑尾根部行阑尾圈套器套扎或7-0丝线腔内打结，远端超声刀凝断阑尾。对于阑尾根部穿孔或坏疽无法结扎者，可用3-0可吸收线8字缝合。对于腹腔广泛脓性渗出者，可用生理盐水及甲硝唑冲洗，并利用体位变化吸除冲洗液［3］。大多数阑尾无法自5 mm操作孔取出，即使勉强取出亦增加穿刺孔感染机会。笔者采用“拖网”法自脐部10 mm穿刺孔取出阑尾。将取物袋或无菌包装塑料袋袋口用长的7-0丝线锁边连续缝合，将缝合好的袋子折叠后用无损伤钳自脐部穿刺器送入腹腔，线尾留置在穿刺器外。置入腹腔镜，操作孔入无损伤钳展开袋子，将阑尾放入，收紧袋口，撤出腹腔镜。拖动并收紧穿刺器外留置的线尾，将装有阑尾的袋子取出(类似渔民打鱼收网)，如仍有困难，可连同脐部穿刺器一并拔出，体外展开袋口，以止血钳将阑尾分段取出。
2 结果
手术全部成功，无中转开腹病例，手术时间20~60 min，平均31 min。术后6 h离床活动，肛门排气时间4~28 h，平均13 h，住院时间2~5 d，平均3.3 d。术后电话随访2~12个月，除1例术后穿刺孔感染外无其他并发症发生。
3 讨论
腹腔镜阑尾切除术已经开展多年，伴随着腹腔镜技术的不断更新、成熟，其手术方式逐步改进。仅就穿刺孔的数量，由最初的四孔法，发展至三孔、两孔甚至一孔。然而随着穿刺孔数目的减少，手术难度增加，手术时间延长，手术适应症相对缩小，甚至手术并发症可能会随之增加。笔者认为保留两个操作孔可以充分的对腹腔进行必要的探查，并且可以应对各种复杂的情况(如腹腔粘连松解、镜下缝合打结等)。
观察孔选择在脐窝处，除了可以很好的隐蔽切口外，因脐部腹壁薄，可以采用更为安全的切开法直视下置入第一个穿刺器。两个操作孔选择在耻骨联合上阴毛覆盖处，术前需排空膀胱，同时穿刺时应在腹腔镜引导下进行，将30°角镜头斜面朝上，以方便观察腹壁结构，此时可以清晰的显示膀胱腹膜反折、脐正中襞、腹壁下动脉等重要结构，从而可以避免穿刺引起的副损伤。同时两个穿刺孔应在腹壁下动脉外侧进入，避免距离过近，产生“执筷”现象，从而影响术中操作。
阑尾系膜的处理采用超声刀。超声刀可以安全的凝断直径在5 mm以下的血管，凝断阑尾系膜时，应注意减少组织张力，同时使用“慢档”操作，以充分凝固血管［4］。在阑尾系膜水肿严重，组织脆弱的情况下，超声刀钳夹时应轻柔，仔细观察，随着系膜组织颜色变化逐渐增加钳夹的力量。阑尾根部采用圈套器套扎，远端可以用超声刀直接凝断，在切断阑尾的同时可以将阑尾残端粘膜凝固灭活，远端阑尾腔封闭，防止阑尾腔内脓液流入腹腔。对于阑尾根部坏死、穿孔难以套扎时，可以用3-0可吸收线8字缝合，必要时局部放置引流管。缝合前应将缝合针弧度调整至1/4弧，由脐部10 mm穿刺器放入，缝合后抓住线尾自5 mm操作孔取出(缝合针弧度过大，将无法自5 mm穿刺器取出)。
大多数阑尾无法自5 mm操作孔直接取出，勉强取出会增加穿刺孔感染机会。使用改造后的“拖网式”取物袋可以方便、安全的取出阑尾，避免增加切口感染的机会，使操作孔更为纤小。
隐蔽三孔法腹腔镜阑尾切除术，使腹部无可见手术疤痕，美容效果理想，使创伤进一步减小，术后疼痛更加轻微，同时操作简便、安全，易于推广，更加符合微创外科的指导理念。
参考文献
［1］ 亓玉忠，胡三元，张建良，等.腹腔镜阑尾切除术的价值.中国内镜杂志,1999,6 (3):59-60.
［2］ 黄志强.现代腔镜外科学.人民军医出版社,1996:206-207.
［3］ 王存川.实用腹腔镜外科手术学.暨南大学出版社,2002:63-73.
［4］ 马正慨,郭中恒,宋林,等.腹腔镜下行超声刀阑尾切除术.山东医药,2008,48(15):78.
