【www.zhangdahai.com--庆典致辞】
【关键词】 心房颤动;治疗进展 心房颤动(房颤)是成人最常见的心律失常之一,心房发生350～600次/min不规则的冲动,引起不协调的心房乱颤,心室仅接受部分通过房室交界区下传的冲动,故心室率120～180次/min,节律不规则。房颤分阵发型和持续型,绝大多数房颤见于器质性心脏病患者,其中以风湿性二尖瓣病变、冠心病和高心病最常见,部分长时间阵发或持久性房颤患者,并无器质性心脏病的证据,称为特发性房颤。近年来,关于防治发病机制的认识取得了长足的进展,对房颤治疗的研究,众多循证医学证据成为临床实践新的证据,现就近年来房颤治疗的进展现状总结如下。
1 房颤发生机制
快速心律失常的发生与维持,需要诱发因素和解剖基础,对于心房颤动而言,其发生与维持机制更为复杂,并且现有资料支持心房颤动的“局灶”机制,涉及自律性增多或多子波折返机制。心动过速诱导的心房颤动可以是房室结折返心动过速、房室折返性心动过速,房性心动过速或心房扑动发作的结果,其他涉及心房颤动诱发与维持的因素包括炎症、自主神经系统活动、心房缺血,心房过度牵张。各向异性传导和与老化相应的心房结构改变。睡眠呼吸暂停综合征、高血压与心房颤动之间存在着密切联系。心房颤动的家族性因素中患者是否存在遗传性分子缺陷,目前尚不清楚。房颤的遗传机制并不一定局限于电生理方面的遗传机制。
2 房颤的药物治疗
2.1 β-受体阻滞剂 AFFIRM研究显示,β-受体阻滞剂是控制心室率最有效的药物,可以使70%的患者达到目标心率,静脉应用普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔或艾司洛尔,可以有效控制心房颤动患者的心室率,尤其在肾上腺能神经张力较高的情况下,这类药物的疗效会更加明显。索他洛尔是非选择性β-受体阻滞剂,兼有Ⅲ类抗心律失常作用,常用于房颤患者的节律控制,可以满意控制心房颤动复发时的心室率。对活动时心率的控制优于美托洛尔、阿替洛尔。卡维地洛同样可以降低静息和运动时心室率,并减少室早的发生。静脉应用短效β-受体阻滞剂艾司洛尔,可对近期发生的房颤复律有一定疗效,考虑其复律作用可能源于心室率减慢,但对持续性房颤无效。
2.2 胺碘酮 5项荟萃分析比较了胺碘酮与安慰剂或其他药物对新发房颤复律的疗效,表明胺碘酮的疗效主要表现在用药后6～8 h和24 h,而1～2 h的优势不明显。胺碘酮的复律作用相对Ⅰc类药物滞后,对新发房颤的复律效果并不优于其他抗心律失常药,但可相对安全应用于器质性心脏病,如左心室功能不全者。值得注意的是,胺碘酮成功复律的患者,均在7 d之后转复,甚至延续至28 d。胺碘酮同时具备抗交感神经和钙通道拮抗活性,抑制房室传导可有效控制房颤心室率。但胺碘酮具有潜在致命毒性包括肺纤维化、肝损害和致心律失常作用,只能成为心室率控制的二线用药。
2.3 非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕米和地尔硫卓常用于房颤的治疗,静脉推注后,二者均可有效控制心室率,但由于负性肌力作用,应慎用于心力衰竭患者,但对支气管痉挛和慢性阻塞性肺病患者,维拉帕米和地尔硫卓比β-受体阻滞剂更适于长期应用。目前尚未证明该药物对新发房颤或持续房颤具有心律转复作用。
2.4 地高辛 静脉注射地高辛可降低静息时房颤的心室率,但对房颤的转复并不比安慰剂有效,甚至导致持续性心房颤动。地高辛对阵发性房颤的心率控制作用有限,而对持续性房颤尤其合并心力衰竭的患者可以达到一定程度的控制,由于有更为有效的药物,地高辛不再作为快速控制心房颤动的一线用药,仅用于心力衰竭或左心功能不全以及那些活动很少、没必要控制活动时心室率的患者。
2.5 多非特利 多非特利可有效转复房颤和房扑,但对心室率控制疗效欠佳。心房颤动持续时间>1周的患者口服多非特利复律比安慰剂更有效,其对房扑的复律比房颤更有效。但口服用药起效慢,静脉用药尚在研究中。
2.6 依布利特 试验证明,房颤发生后数周内应用依布利特可使心脏有效复律,但具有致室性心律失常的高度危险,临床应用中应在医院内开始使用,并配备抢救复苏器械。根据肾功能和QT间期滴定用量。
2.7 普罗帕酮 12项安慰剂对照研究显示:口服普罗帕酮(600 mg)对近期发生心房颤动的成功转复率为56%～83%。但因有快速房扑、室性心动过速、室内传导阻滞、低血压、心动过缓等副反应,应用于器性心脏病患者如何调整剂量,现有资料证据不充分应慎用,充血性心力衰竭或严重阻塞性肺病患者应禁用。
2.8 ACEI或ARB 临床研究证实,血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可以降低房颤发生率。ACEI可减低心房压力,减少房性早搏发生率,减少心肌纤维化,并减少复律治疗后房颤复发率。
2.9 他汀类药物 现有资料支持他汀类药物在孤立性持续性房颤患者有维持窦性心律作用。还可以降低直流电复律后心房颤动的复发率,并且不影响除颤阈值。目前机制尚不清,可能涉及阻止冠脉疾病进展效应和抗炎抗氧化有关。
2.10 抗凝药应用 华法林是目前明确可以降低房颤患者卒中和栓塞风险,降低死亡率的药物,被誉为房颤药物治疗的基石[1]。由于其潜在的出血风险临床应用中应遵循ACC/AHA/ESC更新的AF指南,因人而异,并监测INR。
3 房颤的直流电复律治疗
对于伴心肌缺少、症状性低血压、药物治疗无效患者以及房颤伴预激综合征患者、快速心动过速、血液动力学不稳定者则应积极施行直流电复律治疗。
4 导管消融
随着导管射频消融技术的不断成熟和发展,受治人数大幅攀升。目前治疗房颤作为一种新兴手段,代表房颤治疗最主要方向,已迅速为广大电生理专家和患者所接受[2]。
5 起搏治疗
目前对伴有症状性心动过缓以及需要使用减慢心率药物的患者可以行起搏器治疗,但房颤不是永久性起搏的指征,对无心动过缓,不需植入起搏器患者不应考虑用起搏方法预防房颤。
总之,房颤的治疗包括病因治疗以及对心律失常的治疗和预防血栓栓塞的治疗,控制心室率的效果至少与转复并维持窦律相当的概念逐渐被接受。抗凝治疗作为房颤治疗中最为重要的基石,也越来越受重视。导管消融在房颤的根治性治疗中亦独领风骚。但目前调查显示房颤的治疗在国内各医院尚有较大的差距,基层医院仍以药物治疗为主,但房颤导管和外科消融仍然备受关注。
参 考 文 献
[1] 马长生.现阶段房颤治疗策略评价.长城心脏快讯,2007,37:3.
[2] 黄从新,吴钢.2006年国内外心房颤动治疗指南解读.心脏病学实践,2007:400.
