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[摘要] 目的 探讨侵袭性肺部真菌感染(IPFI)的临床特征。方法 回顾性分析2006年1月～2008年1月间我院56例IPFI患者的临床资料,并对患者一般资料、临床表现、辅助检查以及治疗与预后进行分析。结果 本组IPFI患者大多起病缓慢,均具有咳嗽、咳痰,为白色泡沫粘痰、胶冻样粘痰或血痰;影像特征为双肺多发斑片状致密影并有融合,累及多个肺叶及肺段,出现炎性实变影最多见;且患者感染前均曾先后应用1～9种抗生素,用药时间较长,平均(15.20±4.26)d;12例用糖皮质激素治疗,平均用药时间(4.35±1.22)d。本组白色假丝酵母菌占66.07%,其次是热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌以及近平滑假丝酵母菌。本组56例肺部真菌感染患者治疗总有效率为82.14%,死亡率为10.71%。结论 IPFI 起病隐匿,临床表现常无特异性,死亡率高,临床医师应充分了解该病的临床特征,并争取早期明确诊断、治疗。
[关键词] 侵袭性;肺部真菌感染
[中图分类号] R519[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)28-29-03
目前,由于人口老龄化以及免疫抑制剂、皮质类固醇激素、超广谱抗生素和多种抗生素联合使用,侵袭性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungal infection,IPFI)的发病率逐年上升,充分了解IPFI的临床特征,正确而及时的诊断IPFI是临床提高治疗效果并改善患者预后的关键。我们回顾性分析2006年1月～2008年1月间我院56例IPFI患者的临床资料,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2006年1月～2008年1月间在我院住院治疗的IPFI患者56例,均符合《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》中的诊断标准[1]。其中男31例,女25例;年龄25～82岁,平均(65.20±4.32)岁。主要基础疾病:冠心病28例(50.00%),高血压病27例(48.21%),糖尿病19例(33.93%),慢性阻塞性肺疾病17例(30.36%),细菌性肺炎3例(5.36%),急性呼吸窘迫综合征2例(3.57%),无基础疾病1例(1.79%);其中合并两种以上的基础疾病患者44例(78.58%)。存在宿主免疫力低下者35例(62.50%),长期大量使用激素者12例(21.43%)。
1.2方法
根据中国侵袭性肺部真菌感染工作组制定的侵袭性肺部真菌感染的诊断和治疗原则(草案)回顾性分析我院侵袭性肺部真菌感染患者临床资料,并对患者一般资料、临床表现、辅助检查以及治疗与预后进行分析。(草案)明确指出临床上诊断侵袭性肺部真菌感染时要充分结合宿主因素,除外其他病原体所致的肺部感染和类似临床表现的肺部疾病,并将诊断分为确诊、临床诊断及拟诊3个级别。
1.3疗效判定标准[2]
痊愈:临床症状消失,体温正常,胸部影像学检查肺部阴影完全吸收,微生物学检查转为阴性。显效:临床症状明显改善,体温正常,胸部影像学检查肺部阴影大部分吸收,微生物学检查转为阴性。有效:临床症状减轻,体温正常,胸部影像学检查肺部阴影有所吸收。无变化:临床症状和胸部影像学检查均无明显变化,体温有下降趋势,但未正常或退后复升,微生物学检查仍为阳性。恶化:临床症状加重,体温持续不退或退后复升,胸部影像学检查示肺部阴影增多,微生物学检查仍为阳性,甚至出现死亡。
1.4统计学方法
计量资料采用均数±标准差表示,计数资料采用百分数进行统计分析。
2 结果
2.1临床表现
本组大多起病缓慢,病史3天～3.5个月。所有患者均具有咳嗽、咳痰,为白色泡沫粘痰、胶冻样粘痰或血痰,合并有两种及以上症状者46例;见表1。
2.2肺部X线片及胸部CT影像特征
所有患者均有肺部X线片及胸部CT,病变累及双肺者40例,单侧肺16例。影像特征为肺实变并支气管充气征以及双肺多发斑片状致密影并有融合,累及多个肺叶及肺段,出现炎性实变影最多见,合并有两种及以上体征者48例,见表2。
2.3感染前抗生素及糖皮质激素使用情况
本组患者感染前曾先后应用1～9种抗生素,平均(2.40±1.10)种;肺部真菌感染前应用1种抗生素11例(19.64%),应用2种或2种以上抗生素45例(80.36%)。抗生素使用最多的是第三代头孢菌素,共有24例(42.86%)。用药时间10～32d,平均(15.20±4.26)d。12例用糖皮质激素治疗,平均(4.35±1.22)d。
2.4感染菌种分类
见表3。
2.5治疗与预后
所有病例均给予规范治疗,严重感染者采用有协同作用的抗真菌药物联合治疗,疗程平均(8.80±1.15)周。本组56例肺部真菌感染患者痊愈7例(12.50%),显效18例(32.14%),有效15例(26.79%),无变化3例(5.36%),恶化7例(12.50%),总有效率为82.14%;死亡6例,死亡率为10.71%。
3讨论
近年来,随着人口老龄化、免疫抑制剂的使用、肿瘤放化疗、超广谱抗生素和多种抗生素联合使用,皮质类固醇激素的应用等,侵袭性真菌感染(invasive fungalinfection,IFI)的发病率逐年上升,其中又以IPFI最常见,大约为50%～60%[3]。由于肺部真菌感染临床表现常无特异性,早期诊断困难,病情易被原发病掩盖,造成误诊、漏诊而延误治疗;未经及时治疗的肺部真菌感染患者的病死率极高,可高达30%～80%[4]。因此,充分了解IFI的临床特征、正确而及时地诊断IFI是临床提高治疗效果并改善患者预后的关键。
本研究显示,本组IFI患者大多起病缓慢,病史3天～3.5个月,均具有咳嗽、咳痰,为白色泡沫粘痰、胶冻样粘痰或血痰;影像特征为双肺多发斑片状致密影并有融合,累及多个肺叶及肺段,出现炎性实变影最多见;且患者感染前均曾先后应用1～9种抗生素,用药时间较长,平均(15.20±4.26)d;另外还有12例用糖皮质激素治疗,平均用药时间(4.35±1.22)d;真菌的培养及菌种鉴定显示本组白色假丝酵母菌占66.07%,最多;其次是热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌以及近平滑假丝酵母菌;以上结论与国内童浩泉[5]、钱小顺[6]的报道趋于一致。总结多年的临床经验,我们认为IPFI的易感性与以下因素有关:①年龄因素:本组患者平均年龄(65.20±4.32)岁,主要以老年人为主,这与老年患者全身免疫功能降低,抗感染能力下降有关。②基础疾病:本组患者均存在一定程度的基础疾病,如冠心病、高血压病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等,其中合并两种以上的基础疾病患者占78.58%,而冠心病、糖尿病、肿瘤等均易造成多器官功能障碍,并破坏内环境的稳定,是导致真菌感染的重要原因[7];慢性消耗性疾病降低了机体的免疫力,真菌易于定植繁殖而感染IFI[8]。③广谱抗生素的广泛应用:较长时间、联合使用广谱抗生素且频繁更换用药,易产生菌群失调,导致患者呼吸道内的真菌过度生长,并通过黏膜进入血液引起感染。④糖皮质激素的广泛应用:长期使用糖皮质激素的患者免疫受到抑制,真菌感染的机会增加。⑤其他:较长时间的住院易导致患者之间、医患之间发生交叉感染。
IFI具有较高的死亡率,因此一旦发病后临床治疗相对较为棘手。我们建议:①对于确诊患者进行目标治疗,根据感染的种类选择敏感药物,应早期、足量、足疗程应用抗真菌治疗,此时可以联合治疗[9]。②临床诊断患者应及早静脉给药行抗真菌治疗。③对于拟诊患者抗真菌治疗需紧密结合临床,权衡利弊。④对持续发热的重症感染患者,当有新的感染症状出现或在适当的抗生素治疗下感染症状仍加重,可进行早期经验性抗真菌治疗。本组确诊患者56例均给予规范治疗,严重感染者采用有协同作用的抗真菌药物联合治疗,总有效率为82.14%,死亡率为10.71%,治疗效果相对满意。综上所述,IFI 起病隐匿,临床表现常无特异性,死亡率高,临床医师应充分了解该病的临床特征,并结合各项辅助检查综合判断,争取早期明确诊断、治疗,以改善患者的预后。
[参考文献]
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(收稿日期:2009-04-29)
