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【摘要】小儿与成人不一样,正处在生长发育过程中,各系统组织器官标志和功能,随着生命而发生变化,对疾病和外界刺激的反应也有显著的差别。因此,我们必须根据不同年龄期小儿的生理解剖和病理的不同特点,准确地配合小儿麻醉、手术。
【关键词】小儿手术;麻醉;护理
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.215文章编号:1006-1959(2010)-05-1223-02
1.临床资料
我院手术室从06年5月至09年12月共配合完成小儿外科手术168例,年龄为3个月～10岁,男106例,女62例。其中小儿疝气64例,急性阑尾炎66例,肠套叠21例,外伤17例。采用麻醉方法:局麻、臂丛、连硬外、静脉全麻及静脉全麻+局麻,静脉全麻+臂丛,静脉全麻+连硬外。
2.护理配合
2.1 与患儿及家属的沟通,心理护理。了解患儿身体状况及各项检验指标,有无特殊个体差异(如器官畸形、危重患儿等),讲解术前禁食禁饮的必要性,防止麻醉中出现误吸。术前禁食2岁以上为8h、1～2岁为6h、6个月左右为4h,由于婴幼儿耐受饥饿的能力差,患儿择期手术宜排在上午第一台为宜[1]。术前心理护理往往要从小儿与家属两方面同时进行,甚至有时需要首先安慰、平静家属情绪,取得理解后,方能配合协助共同稳定小儿情绪使之安静,减轻恐惧心理,因此护理人员必须耐心、细心、真诚地与之沟通,从而取得理解,尤其是患儿的信赖,才能最好的配合手术。
2.2 与手术医生的沟通。小儿因生理机能尚处于发育成长过程中,手术较成人更精细,尤其是复杂、难度大的手术,术前必须与手术医生进行沟通,了解手术方案,特殊用物,对可能发生的变化作充分的估计。从而将手术用物尽可能准备齐全,并检查使用性能,以保证手术顺利进行。
2.3 与麻醉医生的沟通。小儿机体发育尚未成熟,各方面调节机能较差,不同的发育阶段对麻醉剂量和麻醉方法的反应各有不同,因此麻醉前护理人员必须与麻醉医生取得沟通,了解小儿麻醉方案,所需药品,估计可能发生的变化。同时做好禁食、禁水告知,利于麻醉诱导与维持,以减少麻醉意外的发生。部分患儿因不合作需肌注氯胺酮(5～6mg/Kg)诱导麻醉,待患儿入睡后再抱入手术间,只有做好术前与麻醉医生的沟通,才能顺利配合麻醉醉医生完成手术麻醉。
3.观察生命体征,做好术中护理
3.1 呼吸管理,保持呼吸道通畅。呼吸系统与小儿麻醉关系密切,即观察患儿的呼吸频率、深度、呼吸形成,看有无胸廓畸形及呼吸首不畅,观察有无急性上呼吸道感染症状,查肺部呼吸音是否正常等。小儿鼻腔,咽喉狭小,下呼吸道亦相对地狭窄,软骨柔软,肌肉发育不完全,缺乏弹性组织,黏膜柔嫩纤细但血供丰富,纤毛运动较差,所以不但易受感染,也易引起阻塞,术中精心护理,及时清除分泌物和呕吐物,保持呼吸道通畅。
3.2 循环系统观察。新生儿心脏输出量每分钟500~600ml,此量按体重计算是成人输出量的两倍,每次心博量与成人相同,每分钟心输出量大是由于新生儿心率快所致。正常新生儿安静时心率为110~140次/分钟,2岁时105次/分钟,4岁时90次/分钟,6岁时80次/分钟,10岁时70次/分钟。正常新生儿血压7.8~9.85/5.2~6.5kpa,6个月时血压10.4~11.1/7.8~8.5kpa,1~12岁时血压11.7~13/8.5~9.1kpa。精确计算失血量,做到及时输血,防止休克。
3.3 注意体温的变化。小儿对外界环境的温度变化不易适应,体温不稳定。有条件的手术室应将小儿安置在有空调设备的手术间。体温过高可引起脱水和惊厥,夏季手术更易发生高热,术前高热的小儿需降温后才能手术,术中还须降温,防止温度继续上升。冬季为防婴儿热量丧失,应注意保温。术前半小时打开空调,使是温在25~27度之间,小儿体温每增加1度,则心率增快15~20次/分钟。
4.术中输液
小儿术中静脉输液,输血的管理。患儿手术时必须建立通畅的输液途径。麻醉下病儿生理功能紊乱较大,如腰麻,硬膜外麻,由于脊神经被阻滞后,麻醉区域血管扩张,回心血量减少,易引起血压下降,加上手术的刺激,出血,内脏牵拉反射等,往往病情瞬间多变,可能突然发生,而静脉通路是抢救时输血,输液,给药的重要途径,所以,一定要保持通畅的输液途径。
4.1 穿刺部位的选择。根据命令及手术部位决定穿刺部位,头颈部位手术,因尽量把输液放在下肢足背静脉;胸腹部,下肢手术选上肢静脉。这样一方面不影响手术,另一方面便于手术中管理。
4.2 输液针的选择。根据患儿年龄大小,静脉粗细,以及手术的大小而定。
4.3 输液速度的调节。输血一般以等量输血为原则,即出多少就补多少,如估计到手术的下一步骤会出血较多,可先输进50~100ml的血,以防术中由于失血而引起血压骤降,输液要求输入量尽量准确,速度以每小时7~10ml/kg为宜,必要时开放两条静脉通路,也可以直接推,直到血压回升。
4.4 静脉输液的观察。术中巡回护士要经常观察,看有无外渗,外漏或阻塞,与麻醉师经常保持联系,根据手术中出血多少,病人的血压高低,主动及时地调节输液速度,如发现静脉穿刺处液体外渗,应及时更换输液部位,渗出处可用酒精纱布或25%硫酸镁湿敷消肿,渗出较多时可热敷或按摩。在推药或推血时应观察有无回血,有无外渗,凡疑有外渗者,绝对不能推注,以免造成局部组织坏死。
5.讨论
由于小儿的生理解剖特点与成人具有明显差异,各个年龄段的生理解剖及药物代谢利用也不尽相同,要麻醉过程中病情瞬息多变,故小儿手术、麻醉是医疗领域中危险性较大,技术性较高的一种治疗。严密观察病情变化,做好术中护理是护理人员的重要职责。如何使小儿外科手术顺利完成,获得良好手术效果,护理人员的良好配合至关重要,这就要求我们护士不仅要有优良的服务态度,足够的耐心、细心、诚心,认真做好各方沟通,及心理护理,同时应具有丰富的专业知识,熟练的操作技能,以及高度的责任感、事业心和对患儿的爱心,确保小儿手术的安全、顺利、成功。
参考文献
[1] 马晓军.手术室护理学.北京:人民军医出版社,2004.3.
