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【摘要】 目的 探讨无张力疝修补术治疗腹股沟复发疝的效果。方法 回顾性分析无张力疝修补术在治疗27例腹股沟复发疝中的临床资料。结果 随访4个月～6年，本组病例均无复发，术后并发症：尿潴留3例，阴囊积液1例，对症治疗均痊愈，无切口感染及液化。结论 疝环充填式无张力疝修补术是治疗复发疝的理想方法，具有符合人体解剖结构、损伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少、复发率低等优点，适合于传统手术常无法解决的复发疝。
【关键词】 腹股沟疝，复发，无张力疝修补术
作者单位：021000 内蒙呼伦贝尔市海拉尔区医院
腹股沟疝修补术后复发较常见，我院自1999年1月至2010年12月共收治的27例复发性腹股沟疝患者，均采用充填式无张力疝修补术，取得了良好的治疗效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例，其中男25例，女2例，年龄46～72岁，平均61岁。斜疝18例，直疝9例，均为单侧，初次手术后复发时间3个月～7年。首次复发26例，2次复发1例。初次术式：传统疝修补24例，无张力疝修补3例。再次手术时间在原手术后6月～15年，合并有慢性咳嗽8例，前列腺增生6例，慢性便秘2例。
1.2 治疗方法 采用硬膜外麻醉，按原手术切口并切除原切口瘢痕组织，切开腹外斜肌腱膜，尽量将原有的层次解剖出来。找到疝囊后向上游离见到腹膜外脂肪，疝囊巨大者应予以横断近端再游离。测定疝环口缺损大小及周围组织的强度。若疝环口缺损较大，则游离疝囊后在内环内侧间断缝合1～2针，使内环口缩小。将疝囊回纳入腹腔后，于疝环内放入充填网塞并与腹横筋膜及周围瘢痕组织固定。然后选用足够大的补片平整置于精索后分别与腹股沟韧带、耻骨疏韧带、弓状缘间断缝合。
2 结果
本组均痊愈出院，术后出现尿潴留3例，阴囊积液1例，对症治疗均痊愈，术后疼痛轻，无切口感染及液化。随访4个月～6年,本组病例均无复发。
3 讨论
文献报道传统的腹股沟疝修补术复发率高达10%～15%，无张力疝修补术复发率在1%左右［1］。导致腹股沟疝修补术后复发的原因是多方面的，就传统手术而言，术式本身存在固有的缺点和局限性，将不同解剖层次的肌肉、腱膜缝合在一起致张力过大，组织愈合差，有的造成缝线撕裂、疝囊未能高位结扎、内环口未作适当减小，遗漏疝等，以及围手术期处理不当、术后并发切口血肿或感染等［2］，使手术失败而复发。无张力修补时，由于术者对预制补片的作用原理了解不够，没有个体化选用材料，术中游离空间不够致补片放置不当，网塞或补片固定不确切而出现移位或卷曲，修补材料未完全修补耻骨肌孔或未按要求的尺寸应用等，导致术后复发。本组手术发现疝环口过大，与充填之网塞不匹配复发1例，充填的2个网塞之间未固定，留有间隙复发1例。网片卷曲和移位，疝内容物自网片下方脱出1例。另一方面，患者从事重体力劳动、慢性咳嗽、慢性便秘、前列腺增生、腹水等引起腹压升高的因素未予解除。
复发性腹股沟疝再手术存在一定困难，在本组手术时发现原有的腹股沟管解剖结构已不同程度破坏，有8例腹横筋膜薄弱无法再次用其修补；有6例前次修补的联合肌腱未能与腹股沟韧带紧密愈合，且部分已萎缩形成无抗张力的瘢痕组织，不再适用于修补。所以，复发疝再次手术时要考虑可能复发的原因，仍使用传统疝修补术会有更高的复发率［3］。无张力疝修补术内环的锥形填充网塞，一方面使内环口消失，另一方面可使腹腔内压力向四周分散，消除了疝复发的腹内因素，再加上成形补片置于精索后方，加强了腹横筋膜、腹股沟管后壁。在修补时可以做到正常层次对合，而且不具张力，利于愈合，真正处理了疝复发的解剖学基础，是一项更符合人体解剖和病理生理的手术方法，同时还有较好的抗感染作用［3］，适合于传统手术常无法解决的复发疝。虽然利用网塞补片行无张力修补有很多优势，但为了尽可能的减少术后复发，手术中应注意：（1）术中解剖要到位，虽然复发疝原有的解剖层次可能紊乱或部分缺失，但还应该尽量将原有的层次解剖出来，解剖范围一般内侧超过腹直肌的外缘，外侧到腹股沟韧带或耻骨梳韧带，上超过弓状下缘3～4 cm，下超过耻骨结节面2 cm左右，游离疝囊必须达到高位，即见到腹膜外脂肪；（2）缝线应选择具有一定张力的不吸收合成线；（3）网塞和补片一定要根据个体差异适当的剪裁，网塞应完整地塞入内环口，外瓣与疝环平齐。网塞应固定于内环周围坚韧的组织上，解剖层次紊乱时尤应注意这一点。如疝环过大，应先修补腹横筋膜缩小疝环口再充填网塞，如疝环口缺损直径≥4 cm，一般用2个网塞充填疝环内，两个网塞之间缝合固定不留间隙；（4）补片放置要确保平整，补片上方要超出内环口1～2 cm处，下缘应超过耻骨结节缘2 cm［2］，补片要缝合固定在耻骨结节、腹横肌腱弓与腹外斜肌腱膜的交界缘、腹股沟韧带或髂耻束上。（5）在术中应严格探查腹股沟后壁尤其是凹间韧带内侧区域并对其进行修补。（6）对无张力修补术后复发者，如原有补片或网塞已无治疗作用且不能被利用，取出时应注意与其黏连脏器的损伤，能再次使用的可不移除，必要时可增加新的平片或网塞与其并用。
参考文献
［1］ Awad SS，Fagan SP.Current approaches to inguinal hernia repair.Am J Surg，2004，188（6A Supp1）：9S-16S.
［2］ 中华外科学会疝和腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案（草案）.中国实用外科杂志,2008,29（1）:60
［3］ 陈双.疝修补材料的进展与展望.中国实用外科杂志，2006，11（26）：874-876.
