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[摘要] 目的 探讨不同麻醉方式对老年患者膝关节置换术后认知功能的影响。方法 选择ASA评分Ⅰ～Ⅱ级择期膝关节置换手术的老年患者90例，随机分为硬膜外麻醉组（A组）、全身麻醉组（B组）和全麻复合硬膜外麻醉组（C组），通过MMSE评分比较三种不同麻醉方式对老年患者术后认知功能障碍发生率的影响。结果 三组患者认识功能障碍的发生率术后1d分别为A组17%、B组33%、C组20%；术后7d分别为A组10%、B组20%，C组13%。术后1d三组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。A、C两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B两组比较和C、B两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后7d统计结果与术后1d一致。结论 硬膜外麻醉、全麻复合硬膜外麻醉与全身麻醉组相比，能降低老年患者膝关节置换术后1d和术后7d认知障碍的发生率。
[关键词] 老年患者；术后认知障碍；麻醉；膝关节置换术
[中图分类号] R614.2+7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）31-90-02
The Effect of Different Anesthetic Methods on Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Patients Underwent Knee Replacement
WU Liangyong
Department of Anesthesiology，Xinchang People’s Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province，Xinchang 312500，China
[Abstract] Objective To investigate the effect of different anesthetic methods on postoperative cognitive dysfunction（POCD）after knee replacement in elderly. Methods All 90 ASA Ⅰ～Ⅱ elderly patients undergoing knee replacement in our hospital from December 2009 to October 2010 were randomly divided into three groups：epidural anesthesia alone（group A），general anesthesia alone（group B）and epidural anesthesia combined with general anesthesia（group C）. MMSE test was applied in three groups before anesthesia and 1 day and 7 day after surgery to assess the cognitive function. Results On day 1，POCD occurred in 5/30 patients（17%）in group A，in 10/30 patients（33%）in group B and in 6/30 patients（20%）in group C. On day 7，POCD occurred in 3/30 patients（10%）in group A，in 6/30 patients （20%）in group B and in 64/30 patients（13%）in group C. On day 1，Statistically significant difference was found in three groups significant（P＜0.05），but no significant difference was found between group A and group C. Compared with group B，the incidence rate of POCD group A and group C was statistically significantly different（P＜0.05）. The similar results were found after surgery 7 days. Conclusion Compared with general anesthesia alone，epidural anesthesia alone and epidural anesthesia combined with general anesthesia reduce the incidence rate of POCD after knee replacement 1 and 7days in elderly patients.
[Key words] Elderly patients；Postoperative cognitive dysfunction（POCD）；Anesthesia；Knee replacement
术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指患者在麻醉或手术后出现精神活动、人格、社交活动以及认知能力等功能的变化，表现为记忆力、注意力及语言理解能力等的损害和社交能力的降低，常见于接受大手术、急诊手术后的老年患者[1]。随着医疗水平的提高，进行复杂手术的老年患者也越来越多，其POCD的发病率亦明显提高。POCD可导致患者康复延迟、生活质量下降、并发症的发生率及死亡率增加及住院时间和医疗费用增加，所以研究POCD具有重要的医学和社会意义。随着年龄的增长，老年人身体体质和机体对麻醉药物的反应和代谢情况都在发生变化，因此选择合适而有效的麻醉方式对老年患者就显得尤为重要。本研究旨在观察应用不同麻醉方式对老年患者术后认知功能的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院骨科2009年12月～2010年10月ASA评分Ⅰ～Ⅱ级择期行膝关节置换术的老年患者90例，其中男68例，女22例，年龄65～79岁，平均（68.25±4.76）岁，体重45～75kg，中学或以上文化程度（受教育≥6年）。随机分为硬膜外麻醉组（A组，n=30）、全身麻醉组（B组，n=30）和全麻复合硬膜外麻醉组（C组，n=30）。所有患者术前均无精神、神经系统疾病史或服用相应药物。三组患者的性别、年龄、体重差异和文化程度差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 研究方法
1.2.1 麻醉方法 术前30min肌肉注射苯巴比妥钠100mg、阿托品0.5mg。A组L2～3穿刺行硬膜外阻滞，麻醉平面控制在T10～12，布比卡因75mg+利多卡因100mg。B组依次缓慢静注咪唑安定0.1mL/kg、舒芬太尼0.05μg/kg、维库溴铵0.15mg/kg及丙泊酚1.0mg/kg诱导插管；C组在L2～3硬膜外阻滞成功后行全麻诱导，用药同B组。A、C两组术中依据实际情况进行追加布比卡因+利多卡因至手术结束，B、C两组气管插管后行机械通气，调节通气频率使呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持于30～45mmHg，潮气量（8～12）mL/kg；全麻维持：丙泊酚（3～6）mg/（kg・h）、维库溴铵（0.08～0.10）mg/（kg・h）泵注维持麻醉。术中间断吸入异氟醚，手术完成后停吸异氟醚、停注丙泊酚和维库溴铵。
1.2.2 指标测定 （1）所有患者均在麻醉前1天、术后第1天及第7天分别由同一试验者采用简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）评价认知功能及认知功能障碍发生率。（2）MMSE评分标准：简易精神状态量表最高分为30分，依据受教育水平的不同，文盲小于17分、小学文化程度（受教育≤6年）小于20分、中学或以上文化程度（受教育≥6年）小于24分时即可判断认知功能缺损。简易精神状态量表术后与术前基础值比较，评分低于术前基础值2分，即可认为有认知功能下降[2]。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行分析，服从正态分布的，所有计量资料用（χ±s）表示，采用方差分析比较组间差异，LSD-t检验进行两两比较；当计量资料为非正态分布时采用非参数检验。计数资料采用χ2或非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者一般资料比较
本研究全部病例系我院骨科2009年12月～2010年10月膝关节置换老年患者（年龄＞65岁），共90例。三组患者麻醉前性别、年龄、体重、文化程度均无统计学差异（P＞0.05），说明三组患者基线情况一致，具有可比性。见表1。
2.2 三组患者手术与麻醉时间及麻醉用药量比较
三组患者手术时间和麻醉时间比较无显著性差异（P＞0.05）；A组布比卡因的用量显著大于C组（P＜0.05），B组丙泊酚的用量显著大于C组（P＜0.05）。
2.3 三组患者MMSE评分比较
A、B、C各组第1天与第7天的MMS评分与各组术前评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
注：与麻醉前1d比较，*tA组=2.37，P=0.020；△tA组=0.85，P=0.041；*tB组=2.87，P=0.005；△tB组=2.38，P=0.019；*tC组=1.20，P=0.032；△tC组=1.14，P=0.024
2.4 两组患者术后认知功能障碍的发生率比较
术后1天A组认知功能障碍发生率为17%（5/30），B组33%（10/30），C组为20%（6/30）。三组比较，差异有统计学意义（P=0.039）。A、C两组比较，差异无统计学意义（P=0.26）；A、B两组比较和C、B两组比较，差异均有统计学意义（P=0.008）；第7天时，A、B、C各组患者均有所恢复，A组发生率为10%（3/50），B组发生率为20%（6/30），C组为13%（4/30）。三组比较，差异有统计学意义（P=0.037）。A、C两组比较，差异无统计学意义（P=0.52）；A、B两组比较和C、B两组比较，差异均有统计学意义（P=0.011）。
3 讨论
POCD是由多因素作用的共同结果，手术过程对生理机能的干扰、麻醉药物对中枢神经系统直接的作用、遗传背景、文化程度以及年龄因素等，都可以影响术后POCD的发生。老年患者由于组织和器官的结构与功能退行性改变、功能储备进行性下降、术前多伴发其他疾病，因此术后容易发生POCD。衰老所引起的中枢胆碱能系统退行性改变可能与术后认知功能障碍的发生有重要联系，中枢胆碱能系统的功能随着老龄的增加而逐渐减退，而且功能减退主要发生于中老年期和与认知功能密切相关的区域[3]。麻醉药物（特别是抗胆碱药物和全身麻醉药）是否通过诱发胆碱能系统的功能改变而导致术后认知功能障碍目前尚无定论。
目前老年POCD患者的发病机制尚不是很清楚，因此只能从可能引起POCD的相关因素着手，在围术期加以预防。本研究比较了单纯硬膜外麻醉、单纯全身麻醉和全身-硬膜外复合麻醉方式对老年患者膝关节置换术后认知功能的影响。全身-硬膜外复合麻醉是近年才广泛应用的麻醉方法，除减少全身麻醉药用量、有助于患者术后迅速苏醒外，术中、术后复合硬膜外镇痛还能更有效地减轻手术刺激引起的应激反应，为老年患者提供更有效的术后镇痛[4]，理论上更有利于减少术后POCD的发生。本研究也发现全身-硬膜外复合麻醉组术后POCD的发生率较全麻组明显下降，但和硬膜外麻醉没有明显差异。
虽然全身-硬膜外复合麻醉在一定程度上增加了麻醉操作的复杂性，但对于老年患者的术后康复则意义重大，可明显减轻老年患者术中及术后应激反应，减少并发症，降低术后认知功能障碍的发生率，值得在临床上进行推广。
[参考文献]
[1] Rasmussen LS. Post-operative cognitive dysfunction in the elderly[J]. Acta Anaesthesiol scand，2005，49（10）：1573.
[2] Yao FS，Tseng CC，Ho CY，et al. Cerebral oxygen desaturation is associated with early postoperative neuropsychological dysfunction in patients undergoing cardiac surgery[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth ，2004，18（5）：552-558.
[3] 鲍杨，史东平，封卫征. 老年患者术后认知功能障碍的研究进展[J]. 中国老年学杂志，2009，29（20）：2689.
[4] Lu CH，Borel CO，Wu CT，et al. Combined general-epidural anesthesia decreases the desflurane requirement for equivalent A-line ARX index in colorectal surgery[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2005，49（8）：1063
（收稿日期：2011-07-28）
