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【摘要】目的:探讨胃十二指肠溃疡急性穿孔的最佳治疗方式。方法:对36例胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床资料进行回顾性分析。结果:36例患者保守治疗3例,手术治疗33例。其中穿孔单纯缝合修补术29例,一期胃大部分切除术3例,患者恢复经过均良好,于10～20d出院,无一例死亡病例。其中29例单纯缝合患者,术后3个月～3年随访22例,随访率占单纯缝合的76%。结论:对多数胃十二指肠溃疡急性穿孔的病例,采用单纯缝合修补的术式即可以达到治愈的目的。
【关键词】胃十二指肠溃疡;急性穿孔;手术
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.187文章编号:1006-1959(2010)-05-1200-02
胃十二指肠溃疡急性穿孔是临床外科常见的急腹症之一。采用准确、及时的处理对提高疗效,减少并发症相当重要。由于外科治疗该病的方法较多,但对术式选择、评价仍然存在着争议。近年来不少外科学者对此进行了广泛而深入的研究,并取得了一定的进展和良好的经验。我科2008年4月～2010年2月对36例胃十二指肠溃疡急性穿孔的患者,着重采用单纯缝合修补的术式,通过临床观察,术后随访,复查胃镜及钡餐检查,认为疗效满意,现报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料:本组36例,其中男26例,女10例,年龄18～77岁,平均年龄46岁。其中胃溃疡穿孔6例,十二指肠溃疡穿孔28例,穿孔直径0.3～1cm,穿孔至手术时间4～48h。
1.2 治疗方法:保守治疗3例,手术治疗33例。其中穿孔单纯缝合修补术29例,一期胃大部分切除术3例,4例患者均行毕Ⅱ术式。
1.3 治疗结果:36例患者恢复经过均良好,于9～21d出院,无一例死亡病例。其中29例单纯缝合患者,术后3个月～3年随访22例,随访率占单纯缝合的76%。随访结果:22例中均作了胃镜或钡餐检查,16例十二指肠球部溃疡治愈,治愈率占73%(16/22)。其中包括5例原存在十二指肠球炎或浅表性胃炎的患者,均无临床症状。6例仍有溃疡病灶存在,但临床症状较轻。
2.讨论
对胃十二指肠溃疡穿孔小、症状轻、腹膜炎局限可采用保守治疗,并严格掌握其适应证:空腹穿孔时间应在6h以内;穿孔直径较小,症状及体征较轻,且病史不典型,无合并出血等情况,除外溃疡恶变情况无合并幽门梗阻,腹膜炎局限,无肠鸣音、腹胀存在,患者一般情况好;另外立位腹部平片未见膈下游离气体或仅有少量膈下游离气体;腹穿未抽出渗液或仅抽出少量且不易抽出。保守治疗过程中必须严密观察病情变化,如果腹膜炎症状在治疗6h后仍然无好转或者加重,应及时手术治疗。在保守治疗期间做到:持续有效的胃肠减压;有效应用抗酸剂;静脉高营养,以促进穿孔伤口的愈合。在掌握好适应证情况下,一部分胃十二指肠溃疡穿孔的患者完全可以避免手术而最终达到彻底治愈。
手术的目的是闭合穿孔,治疗溃疡防止复发,更重要的是为了挽救患者的生命。近年来有对胃十二指肠溃疡急性穿孔主张一期胃大部分切除治疗的报道,并且有许多成功的病例,疗效也较满意,有学者认为,对胃十二指肠溃疡急性穿孔,只要条件允许,一律切胃,特别是对胃溃疡穿孔,条件和指征均放宽,认为胃溃疡难以治疗,复发率和恶变率均较高。这一术式的主要优点是,在一次手术中既解决了穿孔,又解决了溃疡病、胃癌的治疗问题。笔者认为,对胃溃疡穿孔,胃癌穿孔,特别是合并梗阻、出血的患者,只要条件允许,首选这一术式是恰当的,但如果患者情况不好,即使是胃癌穿孔,也不能过分强调切除,以免给患者带来不应有的损失,而应选择单纯缝合术,因为相当一部分患者通过缝合穿孔即可治愈溃疡,如果对这部分患者作了胃大部切除术,不仅损害了胃的储存、磨研和节律性排空的功能,还由于幽门括约肌的丧失等产生一系列的并发症,严重地影响患者术后的生活质量。显然,对这部分患者施行胃大部分切除是不必要的。
单纯缝合修补治疗胃十二指肠急性穿孔的方法对治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔简单、安全,行之有效,同时由于手术创伤小,术后恢复快,胃内的正常解剖和生理功能得以保持,从而避免了胃大部切除术后一系列的并发症。所以对胃十二指肠溃疡急性穿孔的患者,只要没有出血、梗阻、恶变存在,均可采用单纯缝合修补这一术式。有学者认为单纯修补术易出现胃十二指肠瘘[1],但本组无一例出现,术后无一例患者死亡。穿孔修补术患者平均住院天数、住院费用、术后并发症等均明显低于胃大部切除术的患者,而治疗效果却无明显差异[2]。由此可见,单纯修补术并发症少,且无严重并发症,是一种安全、有效的治疗方法。对于手术未治疗原发溃疡病,可采用内科治疗溃疡病,如术后再加以药物治疗,其治愈率则将会更高。因此,笔者认为,对多数胃十二指肠溃疡急性穿孔的病例采用单纯缝合修补的术式即可以达到治愈的目的。此法避免了相当一部分患者不必要的胃大部切除术,对于降低该病急诊手术的危险性,保留胃的储存和磨研功能,对提高患者术后生活质量有实际意义。
通过对比研究,显示腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术,具有安全、可靠、创伤小、术后疼痛轻、并发症少、恢复快、住院时间短等优点,具有很好的临床应用价值[3]。
参考文献
[1] 李思荣,吴祖光,李恩.胃十二指肠溃疡急性穿孔280例临床分析[J].新医学,2007.
[2] 董国徽,李玉勤,袁德汉.150例胃十二指肠溃疡急性穿孔手术的临床疗效-单纯修补和胃大部切除对比分析[J].带医学杂志,2008.
[3] 吴志明,娄建平,孟兴成,等.腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的对比研究[J].腔镜外科杂志,2007.
