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【摘要】 目的 探讨胆道术后拔除Ｔ管致胆漏的原因与防治措施。方法 回顾性分析近10年来我院诊治的15例胆漏患者的临床资料。结果 11例患者经常规的通畅引流、营养支持及预防感染等治疗，2~3周治愈；2例患者在B超声波引导下穿刺置管引流，3周后治愈；1例患者行2次手术引流后4周治愈，1例带管出院。上述患者住院期间均未出现新的并发症。结论 正确的手术方法，熟练的手术操作，充分的引流是预防损伤性胆漏的关键；术后认真、严密的观察，早发现、早诊断及选择正确的处理方法是治疗术后胆漏，避免造成严重后果的重要保证。
【关键词】胆道术后；T管；胆漏；窦道
胆总管探查术后放置的Ｔ管，常规可在14 d后左右拔除。临床上常有拔除Ｔ管致胆漏，甚至引起胆汁性腹膜炎者，病情重者需再次急诊手术。本文回顾总结我院近10年来收治的该类患者15例，分析发生胆漏的可能原因，并提出一些处理方法和预防措施。
1 临床资料
1．1 一般情况 15例均为我院自1996年8月至2007年11月收治的因胆总管探查术后常规拔除Ｔ管致胆漏患者。男6例，女9例，年龄19~81岁。其中50岁以上12例，占80%。拔管前均常规行Ｔ管造影明确无结石残留，并夹管24 h后无不适。手术后第2天误拔1例，15~18 d拔管11例，25~30 d后拔管2例，30~45 d后拔管1例。拔T管后致胆漏或胆汁性腹膜炎者收治入院均在4 h内。
1．2 原发疾病、合并症及手术情况 胆总管结石10例，肝内外胆管结石3例，既往行胃癌根治术2例。术前肝功能明显异常者8例，低白蛋白血症2例，糖尿病3例，心功能不全1例。
1．3 胆漏临床表现及处理 拔T管后出现腹痛的时间为20 min~4 h，其中10例出现在2 h左右。12例均出现程度不同的右上腹痛伴有明显的右侧腰背酸胀、腹胀、恶心、气急，其中8例呈进行性加重:7例出现畏寒、发热(37．8℃~39．2℃)，5例出现右下腹痛。15例均行右侧卧位，禁食，急诊行Ｂ超检查明确腹腔积液范围及量，注意观察腹痛的变化，给予654-2等解痉、抑制分泌药物、抗生素预防感染等治疗。除1例术后第2天误拔T管立即急诊手术外，15例均从腹壁Ｔ管拔除后窦道口处予导尿管引流9例局限性腹膜炎者症状逐渐好转，5例因腹膜炎症状无法控制并进行性加重，再次开腹行胆总管Ｔ管引流、腹腔引流。手术中发现3例为窦道下壁窦道形成不完整；1例几乎无窦道形成；1例为窦道中下段撕裂致胆漏。
1．4 结果 9例(60%)保守治疗均痊愈，根据引流管的引流量分别留置6~10 d后拔除引流管，6例(40%)手术者，分别于再次术后2个月左右拔除引流管，无再次胆漏发生，切口感染3例，门诊随访无明显后遗症。本组患者无死亡。
2 讨论
1905年Yates通过试验观察到腹腔置入引流管后会迅速被网膜及周围组织包裹而与整个腹腔隔离。同样Ｔ管置入胆总管形成的窦道由网膜、肠管等组织包裹形成，同时还有异物刺激引起的增生性炎症、异物肉芽肿，胶原纤维增生最后形成纤维化窦道。一般胶原纤维6~8 d开始增生，10~12 d达到高峰而形成窦道。临床上传统将拔Ｔ管的时间规定为14 d即基于此考虑。但临床常出现即使拔管时间完全符合规定要求，仍有一些患者拔管后出现胆漏，甚至胆汁性腹膜炎。
2．1 胆漏的原因 窦道形成不完整是引起胆漏的直接原因。窦道形成不完整的因素，归结有如下几点。
2．1．1 患者的因素 患者因素是导致T管拔除术后胆漏的主要因素。其中①年龄:年龄因素是此并发症发生的不可忽视的因素，年龄越大组织的修复能力就越差，即术后围绕T管形成窦道所需要的时间就长，且窦道和腹壁粘连形成不牢固，易导致拔T管时因窦道撕裂或形成不完全而胆漏。本组患者60岁以上9例，占75%;②营养因素:低蛋白血症影响细胞的免疫功能，损害自身防御机制，且血浆蛋白的减少影响纤维蛋白的合成，导致窦道的形成不完整。本组低白蛋白血症5例;③合并慢性病:糖尿病能抑制胶原纤维的合成，造成T管与周围的组织(如肠管、大网膜等)粘连共同形成与腹壁隔开的窦道的不完整性，导致拔T管后胆漏[1,2]。本组糖尿病3例均发生胆漏。另外术前或术后发生肝肾功能不全者或又合并心肺功能不全、肝硬化、恶性肿瘤等，因其组织修复、胶原合成能力下降，组织愈合能力下降，窦道形成延迟。本组患者有肝功能明显异常者8例，肾功能不全1例，心功能不全1例。
2．1．2 医源性因素
2．1．2．1 手术 手术因素直接影响患者的预后，其引起拔T管致胆漏，笔者认为与以下原因有关:①术中胆总管解剖过多、裸露时间过长，影响胆总管的血供；②缝合胆总管过密，或误缝到T管，缝线太粗；③选用的T管过粗，留置的T管横壁过长、修剪边缘不平；④T管在腹腔的行程过长、扭曲；⑤T管出腹壁的引流口口径过小；⑥T管在腹腔与腹腔引流管相邻粘连；⑦T管引流方向与胆总管切口成角，胆总管切口非在其正前壁；⑧术中胆总管下端探查不彻底，潜在性梗阻原因未解除。
2．1．2．2 拔管 拔管是个易被忽视的因素。拔管时动作粗暴可致窦道撕裂或窦道与腹壁、窦道与胆总管分离撕裂。本组1例系术后第2天实习生将T管误当成腹腔引流管拔除。1例再次手术证实属窦道中下段撕裂致胆漏。
2．1．2．3 T管材料 市场上(包括我院)的Ｔ管的材料均为硅胶管，可能其组织相容性强，诱发炎性反应能力弱，导致窦道形成不完全与周围组织粘连少，故在拔T管时易出现窦道撕裂引起胆漏。文献报告[3，4]将各种材料的T管作了比较，认为硅胶管窦道形成缓慢，甚至在6周后裸露于自由腹腔中，不宜作短期引流。本组6例手术处理者中，5例无上述所及的原因，但其中1例术中发现窦道下壁根本无窦道形成，1例窦道形成不完全。可见Ｔ管材料的原因，不能诱发机体有效异物反应而包裹Ｔ管，也是引起胆漏的一个不容忽视的因素。另一方面机体包裹Ｔ管的异物反应也有个体差异，也可能是一因素。
2．1．2．4 拔T管的时间问题 传统的拔管时间是术后2周，有的学者认为应3周以上。笔者认为传统术后2周的拔管时间应该为基线遵循，但必须具备下列指征方可拔管:胆道炎症已经控制，试夹T管无不适主诉，T管造影表明胆道通畅等。而对一些高龄、肝硬化、糖尿病、低蛋白血症、恶性肿瘤、心肺功能欠佳、体弱身材瘦长者等在积极治疗控制原发病及营养支持等基础上可适当延长拔管时间，甚至为配合其他治疗如胆道镜等留置数月或半年以上不等。
2．1．2．5 胆漏的处理 拔除Ｔ管后一旦出现腹痛即应考虑有胆漏的可能。争取在最短时间内试行从原窦道口置管引流，一般用适当粗细的导尿管经腹壁窦道口插入，不可强行用力，也不需插入过深，只要胆汁能充分引流即可认为置管成功。出现胆漏后应取右侧卧位，先用解痉、抑制分泌、抗感染等药物保守治疗，Ｂ超检查明确腹腔积液范围及量的多少，有无右下腹积液。动态观察患者腹痛变化和生命体征，如出现呼吸、心率加快、体温升高、明显的弥漫性腹膜炎症状加重等，Ｂ超发现腹腔积液呈进行性增多等情况，无论置管成功与否均应及时手术处理，再次开腹行胆总管Ｔ管引流和(或)腹腔引流术。
2．1．2．6 胆漏的预防 胆漏发生的最主要原因可能还是手术者的术中判断能力以及其技术应变能力是否得当。预防的措施有:①手术过程要规范化，不要过度解剖胆总管；手术结束时有意识地将网膜组织覆盖或包绕Ｔ管；有动物实验表明用带蒂大网膜包埋T管比自然形成的窦道时间短，且窦道形成好。尽可能结扎或缝扎创面的可疑管道，并尽可能关闭创面；②术中正确修剪Ｔ管，正确选择Ｔ管材料和质地，选择合适直径Ｔ管；③胆管的缝合尽量采用无损伤针线，缝合松紧适度，针距恰当；④术中尽可能去除胆管梗阻因素；⑤手术完成后创面留置合适的引流管，保证引流通畅；⑥手术后对营养状况不良的患者要加强补充，促进创面而愈合；⑦严格掌握拔管指征，有腹胀情况时不可拔管，宜在低胆道压力情况下拔管；按照病情具体情况决定拔管时间，宁长勿短；拔管注意方法，不可粗暴拖拉；⑧对高危患者或拔管时可疑有胆漏者，可在拔管后立即插入粗导尿管引流观察，若无异常再予拔除；⑨对胆漏量大者及久治未愈者可加用生长激素治疗能加快其愈合。
2．1．2．7 胆漏的治疗 胆漏基本治疗原则必须确认引流是充分的和通畅的，方法包括充分引流漏出的胆汁的腹腔外引流及内引流。传统治疗方法在原发病得到控制，胆道远端无梗阻的情况下，经过术后细致的非手术治疗，大多数漏管在1~3周内能闭合而痊愈，不需要外科手术治疗本组患者也充分证实了这一点；如果胆漏后出现急性弥漫性腹膜炎症状，高流量漏、漏口远端的胆道梗阻非手术无法解除时，则再次手术是必要的。但术后早期由于腹腔粘连、局部炎症等因素，手术本身往往不能获得满意疗效，而再次手术的创伤、麻醉、分离等可能延缓愈合[5]。故我们认为胆漏的治疗，除严格掌握再手术指征外，在没有急性弥漫性腹膜炎的情况下，应避免早期再次手术。
参考文献
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