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【摘要】 目的 了解纤支镜在PICU各种危重患儿并发肺不张、重症肺炎及细小异物吸入的诊断治疗作用。方法 回顾分析48例重症肺炎、肺不张及细小异物吸入患儿纤支镜检查及治疗情况。结果 48例患儿除了有粘液壅塞附着外，大部分可见其本身气管支气管结构形态的异常。结论 纤支镜不但对重症肺炎肺不张患儿的诊断治疗可发挥重要的作用，对小的深部异物吸入治疗作用更独特，可成为PICU抢救危重患儿的一种重要手段。
【关键词】 纤维支气管；PICU；重症肺炎；肺不张；细小异物吸入
随着儿科纤维支气管镜(以下简称纤支镜)的临床应用技术逐步成熟，越来越广泛地应用于各种呼吸系统疾病的诊断、治疗中，尤其用于各种原因所致肺不张的诊断及治疗。本院纤支镜自2002年开展以来已成功操作551例次，其中48例次用于 PICU中各种危重患儿肺部疾病的治疗和诊断，尤其肺不张，进行纤支镜检查及肺泡灌洗，取得良好的临床效果。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男35例，女13例，1～6个月16例，6个月～1岁18例，1～3岁9例，>3岁5例。重症肺炎并呼吸衰竭26例，重症病脑并肺不张12例，化脓性脑膜炎并肺不张5例，金粉吸入中毒1例，鼠药中毒并肺不张2例，汽车尾气吸入中毒1例，溺粪1例，思密达吸入性肺炎1例。
1.2 辅助检查 所有患儿均进行床旁胸片检查，提示各部位肺不张共35例，其中右下肺不张8例，右上肺不张13例，右肺过度通气2例，右上肺不张伴纵隔积气2例，左上肺不张6例，左下肺不张3例，右肺过度通气左肺透亮度增高1例，其中气管插管机械通气并发肺不张13例，其余胸片提示肺炎：两肺斑片状阴影，经积极治疗肺部体征无好转2周以上，须持续NCPAP治疗共13例。
1.3 方法 所有患儿均在PICU内进行纤支镜检查及肺泡灌洗治疗，术前准备包括：①禁食水4 h；②地西泮镇静、阿托品应用减少气道分泌物；③监测：血氧饱和度监测、心电监护；④抢救器材：复苏囊、吸痰器及抢救药品如肾上腺素及阿托品；⑤准备好术中用药：生理盐水、甲硝唑、利多卡因、20%静脉用量抗生素。操作时患儿取仰卧位，未气管插管患儿用2%利多卡因鼻口咽部喷雾麻醉3遍，([1]，依次观察鼻腔、声门、气管、支气管及各叶段支气管黏膜，结合临床资料明确病变部位、性质，按需要进行刷检、活检及支气管肺泡灌洗等检查治疗；对气管插管机械通气患儿经气管插管进入，术中气管插管限制纤支镜操作同时自主呼吸存在者，可予短时间内拔出气管插管进行检查治疗，术中严密监护生命体征，出现心率下降、面色发灰、氧饱和度下降者，在纤支镜导引下随时予气管插管或复苏囊正压通气供氧，必要时静脉推注阿托品或肾上腺素提高心率。
2 结果
术中发现粘液附着通气不畅或脓栓壅塞者给予反复冲洗吸引并留取标本送病原学检查指导治疗，其中发现支气管形态结构异常共25例：支气管开口变形狭窄2例，支气管形态异常1例，支气管结构异常1例，纵行皱褶变形2例，支气管塌陷6例，炎性狭窄10例，气管支气管软化13例，支气管内膜炎29例，支气管树转位1例，细小异物肉芽组织1例。术中无一例死亡。
3 讨论
3.1 PICU中以呼吸系统危重患儿多见，大多数患儿因病情危重，不适于搬动而不能进行相应诊断性检查又会延误治疗，由于纤支镜轻巧灵便，柔软可弯曲，能随时进行手术，直观地显示支气管的形态结构异常，有无肉芽赘生物、有无异物以及利用纤支镜进行肺泡灌洗术，行气管黏膜及肺活检钳取异物等，故具有临床症状及影象学检查所不可比拟的优越性[2]，因而成为ICU中呼吸道管理的重要工具。本组48例患儿中35例床旁胸片提示肺不张，其中因原发病危重，长时间机械通气治疗并发肺不张的患儿有13例，由于一般呼吸道护理难以复张，故行纤支镜检查及肺泡灌洗术。结果发现气管支气管内膜炎27例，表现为黏膜充血，粘液附着、通气不畅26例，脓栓壅塞1例，均给予支气管肺泡灌洗治疗，灌洗液用生理盐水0.5 ml/kg次，甲硝唑10 mg/kg，20%静脉量敏感抗生素应用，局部抗炎治疗1～2次后取得良好效果，13例气管插管机械通气患儿多为两上肺不张，纤支镜下主要表现为炎性狭窄及粘液附着，可能与气管插管时间长，呼吸道护理时湿化液不宜进入上肺及体位有关，在做肺泡灌洗时由于气管插管影响纤支镜角度调整，可暂时上调插管位置甚至予以拔出气管，使肺泡灌洗得以彻底进行，灌洗过程中严密监护生命体征，SaO2、心率、面色及呼吸，若发现出现面色发灰、心率下降、SaO2下降时可快速拔除纤支镜给予复苏囊加压通气，必要时静脉推注阿托品0.02 mg/kg或者肾上腺素0.01 mg/kg，提升心率，待缺氧纠正后再进行肺泡灌洗治疗，13例插管患儿无1例在灌洗过程中死亡。同时发现这些肺不张患儿中支气管管口狭窄、开口位置异常2例，支气管软化6例，支气管塌陷4例，支气管形态异常2例，纵行皱折变形1例。说明肺不张原因除了疾病本身炎症外，还有气管支气管形态结构方面的异常，导致呼吸道分泌物不易排出。由此看出，随着纤支镜检查在儿科临床应用逐步增加，它已成为明确小儿肺不张原因的主要手段之一[3]。肺不张原因不同，镜下表现有所不同。
3.2 机械通气是ICU救治呼吸衰竭的重要方法，但在临床使用中患者的呼吸道分泌物难以消除，影响呼吸衰竭和抗感染的治疗效果，因此肺不张是机械通气常见的并发症。支气管肺泡灌洗可有效清除支气管分泌物，减轻气道炎症。笔者的体会是若患者无自主呼吸完全机械通气治疗时尽可能呼吸道护理，定时湿化、拍背吸痰、体位引流、肺部理疗等方式使其复张，同时全身抗感染治疗，待患者自主呼吸恢复后若仍有明显肺不张，可在锻炼自主呼吸、撤机过程中，严密心电监护、抢救药品备齐的情况下行经气管插管纤支镜肺泡灌洗术。本组13例未达撤机指征的肺不张患儿，经支气管肺泡灌洗治疗1～2次后，复查床旁胸片，10例复张，3例不张面积明显缩小，为临床撤机提供了条件，达到良好的治疗效果。
3.3 纤支镜不但在肺不张的诊断中发挥重要作用，而且在治疗中也能发挥独特的优势[4]，尤其对小的深部异物所致肺不张有独特的治疗作用。本组中金粉吸入中毒、汽车尾气吸入中毒、思密达吸入性肺炎及溺粪各一例，均为细小异物吸入，病因明确，病情危重，入院后立即行支气管肺泡灌洗治疗，但由于金粉吸入及汽车尾气吸入患儿异物吸入量大，导致ARDS及MSOF最终分别于入院3、5 d死亡外，另2例患儿经过1～2次灌洗结合全身抗感染治疗均痊愈出院。
3.4 对于综合治疗2周以上无效的重症肺炎患儿，本组共13例，予积极抗感染、呼吸道护理及对症治疗，但一直表现为呼吸困难、发绀缺氧，需持续nCPAP供氧才能维持SaO2 95%左右，胸片表现为两肺斑片状影，为明确原因，予以纤支镜检查。结果显示：气管支气管软化7例(53%)，支气管塌陷2例(15%)，支气管结构异常2例，纵行皱折1例，异物性肉芽1例，支气管树转位1例，，所有患儿均可见支气管黏膜充血或苍白水肿，粘液壅塞，经支气管肺泡灌洗，同时作灌洗液培养明确病原菌或送病理检查，为临床用药提供依据，并注入甲硝唑，20%静脉用量的抗生素局部抗感染1～2次后，1周内病情好转，胸片好转改为鼻导管吸氧者10例(77%)，1例严重气管支气管软化者肺泡灌洗4次，同时予以补钙、骨化三醇应用，治疗2个月后痊愈出院，1例于3周以后痊愈出院，另一例确诊为嗜酸性肺炎。所以，纤支镜检查对于重症小儿肺炎疗效差者，不但可明确病因，使医生对患者家属有所交代，缓解医患矛盾，和谐医患关系，对其治疗也能发挥积极的作用。
综上所述，纤支镜在PICU中的应用显得非常重要，对各种原因所致肺炎、肺不张，对小的深部异物吸入的诊断及治疗均可发挥独特的作用，同时在PICU内进行手术操作，有各种监护及抢救设备，抢救药物，对手术的安全进行也起到保障作用，因而纤支镜可成为PICU中抢救危重患儿的一种重要工具。
参 考 文 献
[1] 刘玺诚.儿科纤维支气管镜术的进展.中华儿科杂志，1999，37(12)：765-766.
[2] 刘玺诚，江沁波，江英，等.纤维支气管镜在儿科呼吸系统疾病诊治中的应用与分析.中国实用儿科杂志，1999，1(9)：548-550.
[3] Danel C，Israel BD，Cotabel U，et al.Therapeutic application of bronchoalveolar lavage.Eur Respir J，1990，5(10)：1173-1175.
[4] 杨泽玉，刘文君，魏文.纤维支气管镜在儿童肺不张病因诊断及治疗中的应用.中国小儿急救医学，2007，14(1)：21-23.
