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[关键词]胃肿瘤／外科学；全胃切除术；消化道重建 胃癌是我国及全世界常见的恶性肿瘤，近30年来，胃癌的发病在世界范围内有明显下降的趋势，已自原来占恶性肿瘤的第1位降至第2位，但胃癌死亡率在我国仍占各种肿瘤的首位。在治疗上，外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。彻底切除胃癌原发灶、转移淋巴结及受浸润的组织，是胃癌根治手术的基本要求。Morton曾首先倡导用全胃切除术治疗进展期胃癌，但终因其较高的并发症和死亡率而不得不改用远端或近端胃切除术。近年来由于医学科学的迅猛发展，尤其是手术技术的改进，特别是吻合器及腹腔牵开器的应用、营养支持的进步，已使全胃切除术手术并发症及死亡率明显下降，使全胃切除术成为安全的手术。且有较多的资料显示，只要选择恰当的代胃方式，全胃切除和胃次全切除术后的并发症及生存质量没有差别。对于肿瘤不能根治者，过去多数人认为姑息性全胃切除没有意义。近年来有资料表明，姑息性全胃切除D1或D1+淋巴结清除，可减少或避免癌灶的出血、穿孔等并发症的危险，减轻癌的毒性和免疫负荷，因此能提高病人的生存质量和生存时间。现就经腹全胃切除治疗进展期胃癌常见的临床问题作一浅谈。
1 全胃切除手术路径的选择
对于胃体癌、胃窦癌侵及胃体、皮革样胃癌、多发癌及残胃癌，行全胃切除术已成为共识，但对于胃底贲门癌，过去多采用经胸切口或胸腹联合切口行近端胃大部切除，因对胃周淋巴结清除范围受限，术后长期生存率较低。随着吻合器、腹腔牵开器的应用，有较多前瞻性研究显示：贲门癌全胃切除的长期生存率明显好于近段胃次全切除术。因此更多的学者倾向于对胃底贲门癌做全胃切除术，其原因是：(1)进展期贲门癌淋巴结转移率较高，以腹腔转移为主，癌病灶范围大，经腹利于全面探查、肿瘤切除和淋巴结清扫，特别是对5、6组淋巴结的清扫，对胰脾等受累脏器的处理更具有独特的优点；(2)单纯经腹全胃切除术损伤小，对心肺干扰轻，术后恢复快，对高龄心肺功能差者其优越性尤为明显；(3)近年来吻合器及腹腔牵开器的应用，有助于食管下段的暴露及吻合，进展期胃底贲门癌多有食管裂孔周围侵犯，术中将食管周围组织包括部分膈肌切除，以清除食管裂孔上的110、111淋巴结；Takeshita等应用放射免疫法对44例贲门癌进行了测定，发现食管浸润长度小于1cm者，胸腔淋巴结无转移，而大于1cm时，胸腔内淋巴结转移率可达50％，如果术中发现无法保证切缘癌细胞阴性和胸腔淋巴结转移时，就可改为胸腹联合切口继续手术；(4)经腹手术方便进行腹腔灌洗，有助于消灭腹腔脱落癌细胞，减少肿瘤复发；(5)胆汁反流性食管炎明显降低，且避免了残胃癌的发生。因此主张对贲门胃底癌行经腹根治性全胃切除，D2或D2+淋巴结清扫术，已成为多数学者共识。
2 经腹全胃切除术技术要点
2.1 术野暴露
这是全胃切除手术成功的前提和保证。先采用上腹正中切口人腹腔探查，证实可经腹腔切除者，再将切口向上延长至剑突，并切除剑突，向下延长切口至脐下3cm，安置腹腔牵开器，撑开两侧肋弓，切开左肝三角韧带及冠状韧带，这样可提供良好的膈下术野，经腹腔切除横膈及食管返折处腹膜，切开食管裂孔弓部及两侧膈肌脚，切断双侧迷走神经，可使腹腔段食管延长至7～8cm，距贲门上7cm以内横断食管，再行食管空肠吻合是完全可行的，这样克服了原传统经腹部手术食管下段暴露差，切除不足及淋巴结清扫不彻底之困难，如果术中发现肿瘤侵及食管，可改为胸腹联合切口继续手术。
2.2 切除范围
关于胃切除范围，近年来意见已趋一致，切除十二指肠第一部3～4cm，切除食管下段3～4cm。手术要求是，必须在根部结扎切断有关血管，才能保证相应区域的淋巴结彻底清除。为此，须施行网膜囊外剥离技术，将大网膜连同横结肠系膜前叶以及胰腺被膜一并整块剥下，在根部结扎胃左及胃网膜右血管。是否行联合脏器切除，要看胃癌是否直接侵犯到临近组织或器官，或为了使淋巴清除更彻底，而不得已同时切除相应脏器。例如全胃加脾切除或胰体尾及脾切除，鉴于某些恶性度较高的胃癌，常有围绕左肾血管及左肾上腺的癌转移，对这些局部进展较快的胃癌常建议将左肾游离且切除左肾上腺，以保证淋巴结的彻底清除。对某些恶性度较高，已侵及浆膜位于后壁的胃近侧部癌，为了彻底清除有转移的淋巴结及可能存在于网膜腔内的亚临床转移灶，加拿大学者提出可施行左上腹脏器全切术(Appleby术)。该手术自根部切断横结肠系膜，使手术解剖层次在胰腺后进行，将横结肠连同胰体、尾、脾、全胃及左半肝一并整切除。目前对此手术存在较大争议。笔者认为，对于年龄较大、体质较弱及经济条件较差者，不宜行此手术。
2.3 吻合术式的选择
全胃切除术后由于失去了食物储器，易出现无胃综合征，导致营养不良，免疫机能及生活质量下降，全胃切除术后消化道重建术式有数十种之多，但目前尚无一种理想术式能适应所有患者，多数学者认为Roux-en-Y型吻合方便易行，并可有效防止反流性食管炎，被推荐为全胃切除消化道重建首选术式。在应用吻合器及腹腔牵开器之前，因该术式操作复杂，特别是食管下段切除时，吻合位置高显露差、操作困难，而多改行胸腹联合切口，结果对患者创伤大，并发症较多。应用吻合器腹腔牵开器后，使Roux-en-Y吻合术经腹变得简单方便，并且安全可靠。
具体操作方法：全胃游离后，于幽门下2～3cm用闭合器离断十二指肠或l号丝线手工双荷包内翻缝合关闭十二指肠。于贲门上食管预切除线上0.5cm处用荷包缝合钳作荷包缝合，切除线处离断食管移走标本后，向食管内轻轻插入吻合器抵钉座，收紧荷包缝线于中心杆上，游离空肠，在距离Treitz韧带15cm处上荷包钳切断空肠，把吻合器抵钉座插入近段空肠内，收紧结扎荷包线，将管状吻合器杆柄缓慢插入远端空肠内，于55cm肠袢处伸出中心杆，与近段空肠内抵钉座相固定，扭紧尾端螺丝，打开保险并击发，完成空肠一空肠端侧吻合，退出吻合器。结肠后方提起远端空肠，再将管状吻合器缓慢插入远端空肠内约5cm，伸出固定杆，于食管内抵钉座相固定，完成食管一空肠端侧吻合。用闭合器闭合空肠断端或手工缝合关闭。空肠一空肠端侧吻合也可手工缝合。笔者的习惯做法是，用吻合器完成食管一空肠吻合后，再于吻合口远端50cm处作空肠一空肠端侧手工吻合，先用3～0丝线间断缝合吻合口后壁，再用3～0可吸收线缝合吻合口全层，最后3～0丝线间断缝合前壁。此吻合口2cm即可。不必过大，因该吻合口仅通过消化液而不通过食物。
