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[摘要]目的探讨治疗人工全膝关节置换术后感染的最佳对策。方法对1998年6月～2008年10月本院收治的5例人工全膝关节置换术后感染患者的临床资料进行回顾性分析。全部患者行彻底清创、使用有效抗生素或Ⅱ期置换术。结果感染均得到有效控制，平均随访46个月，均未出现感染复发，膝关节功能恢复满意。结论彻底清创、使用有效抗生素及Ⅱ期置换术是治疗假体感染的有效方法，但最好的对策还是加强预防。
[关键词]人工；膝关节；感染；再手术
[中图分类号]R687.4 [文献标识码]A [文章编号]1673-9701(2009)15-45-02
人工全膝关节置换术(TKA)是一种疗效确切、广泛被人们接受的治疗方法。随着TKA假体及手术器械设计的改进，以及外科技术的提高，其成功率越来越高，10年成功率超过90％。但感染仍是TKA术后最严重的并发症。一旦发生感染，不但增加患者的痛苦，影响治疗效果，而且增加患者的经济负担。因此，预防感染，早期诊断感染，对每一位行TKA的患者来说都是至关重要的。笔者将本院收治的5例TKA术后感染患者的临床资料分析如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组TKA术后感染患者5例，5个膝关节。其中男性2例，女性3例。年龄45～76岁，平均64岁。本组均为第1次置换术后感染，感染时间为1个月－6年10个月，平均3年8个月。本组5例中2例为双膝置换术后单膝感染，3例为单膝置换术后感染。膝关节出现脓肿者2例，膝关节出现皮肤窦道3例。此5例中血沉、C反应蛋白均异常。
1.2 处理方法
本组患者均行细菌培养，根据细菌培养结果、临床表现及术中情况进行相应处理。
1.2.1 彻底清创，保留假体对1例膝关节脓肿形成者打开关节腔，见有少许浓性分泌物，予以清除分泌物外，彻底清除关节腔内肉芽及坏死组织。术中探查假体无松动，置管用抗生素(如0.3％氯霉素溶液)。
1.2.2 彻底清创，二期置换对另1例膝关节脓肿形成者，打开关节腔后探查发现假体松动，遂取出假体，伤口彻底清创，用抗生素骨水泥垫支撑关节间隙及填塞。静脉使用抗生素4周，口服2周。根据患者体温、白细胞数量、中性粒细胞分类、血沉、C反应蛋白及伤口感染控制情况行二期关节再置换术，余3例有皮肤窦道的按上述方法处理。
2 结果
本组1例细菌培养结果为金黄色葡萄球菌感染，其余4例细菌培养结果均为阴性。所有患者术后送检的假体周围组织，病理回报均为炎性肉芽组织。彻底清创，保留假体的1例患者经过3次清创后感染无复发；彻底清创，二期置换的4例患者经随访3年10个月，无一例复发，膝关节功能恢复满意。
3 讨论
3.1 TKA术后感染的原因
TKA术后感染与多种因素有关，患者高龄、一般情况差、糖尿病、类风湿性关节炎、服用皮质激素、合并慢性尿道感染等多种因素均是TKA术后感染的危险因素。本组5例患者中4例为类风湿性关节炎患者，其中3例长期服用激素，1例合并糖尿病并服用激素，1例年龄为76岁。手术室条件、手术时间长短及术中皮肤剥离程度、局部张力高低、术后引流是否充分等也是影响感染发生的因素。此外，肥胖、术后脂肪液化、血肿形成及接受免疫抑制剂和抗凝剂治疗的患者也较容易发生术后感染。本组1例患者术后脂肪液化，而最终引起深部感染。
3.2 TKA术后感染的诊断
对于TKA术后感染的诊断要充分结合患者病史、临床表现及辅查结果。(1)病史：具有上述TKA术后感染危险因素的患者。(2)临床表现：发热、膝关节肿痛、活动障碍、切口处渗液、伤口处窦道形成等。(3)辅助检查：①关节穿刺抽液或引流物至少有2次检查出相同微生物；②血沉、c反应蛋白均异常；③膝关节内组织病理检查为炎性肉芽组织；④x线片示假体周围的透亮线短期内进行性增宽超过2mm或假体位置偏移、有明显的骨质缺损者。
3.3 TKA术后感染后手术方法的选择
对于TKA术后感染，应早期诊断、早期处理。治疗的目的是彻底清除感染和最大程度的恢复膝关节功能。目前单纯用抗生素治疗TKA术后感染已极少见，因为其副作用可引起细菌耐药及长期应用抗生素的毒性反应，使其适用于极少数的TKA术后感染的患者。因此，手术方法就成为TKA术后感染的主要治疗方法。
现在的手术方法有：(1)清创，保留假体：适用于早期低毒感染，尚未出现骨感染迹象，假体无松动者。清创应清除所有失活组织及异物，取活检病理及细菌培养，术后静脉应用抗生素至少4～6周。必要时可连续清创，直至伤口愈合，感染治愈。(2)清创，一期置换术：其具有住院时间短、伤口瘢痕及关节僵硬程度轻的优点，但一期置换术不能彻底清除感染的隐患，不能应用足量的抗生素，治愈率差。(3)二期置换术：20世纪80年代以后北美学者的研究显示，假体二期再置换成功率在90％～96％，认为二期再置换是治疗TKA术后感染的标准做法。二期置换包括三步骤：①彻底清除假体及所有骨水泥；②静脉使用抗生素4～6周，应用含敏感抗生素的骨水泥珠或间隔垫；③明确感染被清除后植入新假体。(4)关节融合术：以上方法禁忌者可考虑行关节融合术，可清除感染，使膝关节达到无痛状态，但关节功能丧失。(5)关节离断术：对于使用抗生素无效，膝关节功能不可修复者，可考虑选择此种术式。
4 小结
尽管目前对于TKA术后感染的治疗没有统一标准，但我们认为通过彻底清创、选择有效抗生素及二期置换术，能有效防止感染复发，提高感染的治愈率。同时，我们l认为对TKA术后感染最好的对策还是预防。对于预防TKA术后感染，我们采取如下措施：(1)手术前详细查体，排除急慢性感染病灶；(2)术中使用皮肤保护膜；(3)术前和术中预防性应用静脉抗生素；(4)加强手术室间的空气净化；(5)术中可选择使用抗生素骨水泥等。
