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气管切开置管是在紧急危重情况下建立人工气道的一种急救方法,由于它具有能有效地解除呼吸道梗阻、便于吸痰、使患者舒适以及可以长时间留置等优点,因此临床应用广泛。但由于各种因素影响致使气管切开套管较易脱出气管外,如未及时发现或处理不当,可发生严重的后果,甚至危及生命。我院神经外科NICU于2007年1月～2009年1月共发生6例气管切开套管脱出,现将原因及护理总结报告如下。
1临床资料
上述时期我院神经外科NICU共收治行气管切开置管术者48例,其中男31例,女17例;年龄5～67岁(平均年龄33岁)。气管切开套管留置最短15 d,最长580 d。共发生气管套管脱出6例,其中男4例,女2例,经积极处理后无一例发生意外。
2原因分析
2.1固定带松散气管切开套管颈部固定带是保持套管正常位置的重要手段。固定带应选择无弹性的寸带,操作时使用两根打手术结方法。固定带的松紧度以带子和皮肤之间刚能伸进一指为宜[1],太松套管容易滑出,太紧影响颈部的血液循环。本组1例由于脑外伤后度过水肿期,颈部水肿消退,固定带松弛,值班护士没有及时调节松紧度,在患者翻身时,因呼吸机管道牵拉使套管滑出气管外;1例由于固定带打了活结,患者不小心松开后致套管完全拔出。
2.2气管切开口太长气管切开应在气管正中线第3～4环状软骨处,长4～5 cm。气管切开后1周内由于瘘道尚未形成,套管容易滑出[2]。本组1例为术后气管切开口上端没有缝合,而仅以凡士林纱布条填塞,2～3 d后凡士林纱布取出,切开口尚未愈合,瘘道未形成,切口长达
5.5 cm,于术后第4天在给患者进行翻身时,患者剧烈咳嗽套管就从切口下端滑出。
2.3气囊充气不足或气囊破裂为进行有效的机械通气,气管切开套管常规选择远端带有气囊的一次性套管。插管成功后,向气囊内注入一定的空气。气囊内充气不足或无充气时气囊在气管内容易上下滑动,患者翻身、咳嗽或呼吸机管道牵拉时气切套管容易脱出气管外。本组1例是在进行吸痰时,患者用力咳嗽致气切套管滑到气管外的组织,气囊内气体仅为1 mL。
2.4套管内置管相对较短有时根据患者病情变化及个体差异情况会出现套管内置管相对较短而滑出气管外。一般成年男性选择9～10号气管套管,女性8～9号。正常人的颈围约为30～36 cm。本组1例由于疾病的变化,患者全身水肿,颈部组织高度肿胀,表皮与气管之间的距离增厚,套管相对缩短而在其他无明显诱因下滑出气管外;1例男性患者由于过度肥胖,颈部粗短肥厚,皮肤松弛,气管套管相对较短而于置管次日头部转动时滑出气管外。
2.5气管切开护理操作不当更换内套管时,内外套管由于痰液结痂黏附在一起,用力过大致使套管脱出。
2.6患者自行将套管拔出在进行切开操作或吸痰护理时,由于对气道的刺激,患者会出现呛咳、呼吸困难、窒息感,出于无助与本能反应,患者会出现不配合、反抗甚至自行拔管的表现。神志不清患者烦躁不安,头颈部剧烈摆动,手乱抓也会带出套管。
3护理
3.1及时调整和更换固定带护士每班应检查套管固定带的松紧度,如发现固定带与皮肤之间容纳超过一指应及时调整。调整时应两人操作,一人固定气切套管的位置,一人调整长度。注意不要打活结,以免自行松开。如为全身水肿或颈部皮肤松弛的患者,可适当紧些,以不影响颈部血液循环为准,并及时根据颈部水肿消退情况调节松紧度。
3.2及时观察和处理切口每天常规切口换药,及时观察伤口的情况。对于气管切开口未进行缝合的患者,进行吸痰、翻身等操作时应将呼吸机管道放置妥当,避免牵拉。置管2～3 d凡士林纱条取出后应及时观察切口情况,并重新调整套管的位置。对于切口长度超过5 cm的患者,应通知医生给予一定缝合,可在切口上端缝1～2针,但勿在切口下端缝合,以便引流及换管[3]。
3.3及时充气和观察套囊套管放置后,应向套囊内充气。套囊充气最好能用测压装置测量其内压,把压力控制在3.33 kPa,基本不会影响气管内黏膜的血液循环。套囊充气不仅可使气管导管与气管壁之间密闭,有效防止呼吸道分泌物或胃反流物流入气道,而且能使机械通气时不漏气。另外套囊充气还可使套管固定在气管内一定的位置。在临床观察中,发现硅胶气囊内一定的压力可产生气体渗漏,因此应每班检查气囊的充气情况,及时充气、测压,以保证气囊充气的有效性。同时要注意倾听充气不足而从口腔中发出的漏气声。如发现充气后气囊外置、充气囊仍干瘪及气道内产生漏气情况,应考虑气囊破裂,及时报告医生更换套管。
3.4使用加长型气切套管及时评估患者,对颈部粗而肥厚者,进行气管切开前要根据患者的具体情况选择合适的加长型气切套管。插有普通气管切开套管的患者出现颈部肿胀,首先应调整固定带的松紧度,同时床旁及时准备好可调节长度的套管及气管切开包,必要时及时更换。小儿个体间有差异,应根据身高及发育情况选用合适的套管。
3.5更换内套管致套管脱出的预防保持内套管通畅是气管切开术后护理的关键,一般隔4～6 h更换消毒内套管1次,分泌物过多时,应随时更换。当取内套管时,正确的取内套管的方法是:左手持镊按住外套管,右手转动活瓣缺口至相应位置,拔出内套管。套管下的垫布不应过厚以免套管上翘。取内套管有困难时,要查明原因,不可草率鲁莽,忌用暴力。及时放置内套管。痰液黏稠形成的干痂可使内外套管黏合,导致取内套管时不慎将外套管一并带出。可采取雾化吸入或气管内滴入的方法进行气道湿化,同时保持室内适宜的温度和湿度。室温保持在22℃～25℃,相对湿度在70%以上为宜。在套管口两层湿润的无菌纱布覆盖,可增加吸入空气的湿度,保持气道内湿润。
3.6防止自行拔管对小儿、昏迷及烦躁不安等不配合的患者,要严密观察并对患者加以约束,防止患者自行拔出套管,发生意外。对于清醒的患者,术前医护人员必须简明扼要地向患者解释为什么要做这个手术,手术的必要性,手术的部位、麻醉方法,手术过程将会出现的不适感,应该如何配合医生等,这样可以使患者对手术有初步认识,并能使其心理方面有所准备。气管切开术后,需专人护理。术后由于患者自觉生命的希望比较渺茫、不能发音,或因伤口疼痛,或气管切开护理时的刺激等原因,会使患者出现焦虑、烦躁,甚至想要拔管的情况。要明确而慎重地告诉患者气管切开导管对维持生命的重要性,自己拔管或松开导管系带等所造成的后果的严重性,并不时用以往的成功病例鼓励患者,增强患者战胜困难的信念。教会患者利用面部表情如点头、摇头、眨眼等示意方法,用简单、易做的动作让患者表达其意思。或通过纸张和笔直接书写等书面表达方式与患者沟通。对神清不合作或烦躁者应约束双上肢,并酌情给予适量镇静剂。
3.7避免过度牵拉呼吸机辅助通气者,随时调节呼吸机支架,妥善固定呼吸机管道,使气管套管承受最小牵拉,防止牵拉过度导致气管套管脱出或断裂。气管切开后应抬高床头30°～45°,头部位置不宜过高或过低,给患者翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线,如果病情许可,短时间内予患者脱离呼吸机再行翻身,防止套管旋转辐度太大。
3.8套管滑出后的紧急处理套管一旦滑出气管外,患者即出现经皮氧饱和度进行性下降,全身发绀进行性加重;患者可出现情绪紧张、烦躁、呼吸浅快、大汗淋漓、意识逐渐不清等;机械通气患者可出现呼吸机气道压力过高报警,呼出潮气过低报警。患者出现以上症状时,在排除其他病情方面的原因外,应考虑套管滑出,并立即报告医生,同时抽尽气囊内的气体,剪断固定带,使患者取去枕平卧位。对长期气管切开已有窦道形成者可将气切套管顺气管弧度进行插入;对于套管完全脱出或气囊破裂者,应在密闭气管切口下进行口鼻腔简易呼吸囊通气[3],同时配合医生将气管切开套管重新置入或更换置入,固定妥当后,接呼吸机予高于70%的氧浓度吸入,直至经皮氧饱和度稳定大于90%以上后方可渐减至原始氧浓度,30 min后行血气分析。本组6例患者经以上积极处理后,均在10 min内经皮氧饱和度上升至95%以上,30 min后动脉血气分析接近正常水平。
4小结
气管切开患者套管脱出是临床上危急情况之一,若处理不及时,患者将会因缺氧而造成全身各器官严重的损伤,严重者还会危及生命。因此应积极预防,在护理工作时提高责任心,勤于观察患者的情况及气切套管的位置,在护理患者时应全面考虑引起套管脱出的原因及诱因,细致、谨慎操作。另外,护理人员必须具备一定的理论知识和护理技能,一旦发生意外能及时判断,报告医生,及时处理,才能使患者转危为安。
参考文献
[1]宪玉华,黄敏.气管切开术后脱管的护理体会[J].护士进修杂志,2002,17(1):59-60.
[2]丁亚娣.气管切开套管脱出的原因分析及处理[J].现代中西医结合杂志,2008,17(6):890-891.
[3]白桂明.气管套管脱出的预防措施[J].广西中医学院学报,2006,9 (1):71
(收稿日期:2009-05-08)
