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[摘要] 目的：对本院门诊处方的书写规范性和药物使用情况的合理性进行分析，并探讨改进措施，提高本院的合理用药水平。方法：从本院2011年1～3月的门诊处方中，每月随机抽取10本处方，共计22 328张，以药品的说明书、相关专业书籍和文献资料、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》为依据，对每张处方进行分析，记录每张不合理处方出现的问题，并对其进行归纳统计。结果：抽查处方22 328张，含注射液处方3 661张，含抗菌药物处方13 947张，不合格处方2 406张，占调查处方的10.78%。分别在剂量规格、用法用量、药物联用等方面存在问题。结论：本院门诊处方在处方书写规范性和合理用药方面仍存在很多问题，有待进一步改进和提高。
[关键词] 门诊处方；书写质量；合理用药；分析；对策
[中图分类号]R969.3 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）08（b）-159-03
处方是医疗活动中医疗信息的重要载体，一张完整的处方包含患者个人基本信息、医师的诊断、治疗方案、给药途径及本次医疗活动中所发生的药品费用等信息，它是医师和药师对患者共同负责的重要医疗文书，具有法律、技术和经济等多方面的意义。2007年5月1日起施行的《处方管理办法》旨在规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。随着医疗水平的提高和新药品种的逐年增多，临床用药日趋复杂，而药物的不合理使用既给患者带来严重的身体上的伤害，又带来了精神和经济损失。为全面了解本院处方的质量和临床用药情况，笔者对本院2011年1～3月门诊处方进行书写规范性和合理用药的分析，为医师用药、药师调剂提供参考。
1 资料与方法
随机抽取本院2011年1～3月门诊处方，每月抽查10本，共计22 328张，样本覆盖门诊各诊室，具有代表性。以药品的说明书、相关专业书籍和文献资料、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》为依据，对每张处方进行分析，记录每张不合理处方出现的问题，并对其进行归纳统计。
2 结果
抽查的22 328张处方中，含抗菌药物的处方13 947张，占60.46%；含注射液处方3 661张，占16.40%。经统计分析发现不合格的处方2 406张，占总处方的10.78%，其中类型包括前记不完整，药名、剂量和数量书写不规范，修改不规范，用法用量不合理，无适应证用药，联合用药不合理，抗菌药物的不合理使用，具体情况见表1。
3 讨论
3.1不合格处方的主要表现
3.1.1 前记不完整
常见有漏写门诊号、科别、年龄、性别，很多地址未写或书写不全，临床诊断不规范或漏写诊断。前记不完整使得药师的审方流于形式。抽查中发现了很多不规范的诊断，例如“皮炎”、“购药”、“术后”、“VVC病”等。诊断不规范或漏写诊断不利于药师审核用药与诊断是否相符及是否具有潜在意义上的禁忌证，不能有效地预防和减少差错事故和医疗纠纷；地址不写或书写不全不利于回访或者出现发药错误后能及时追踪。
3.1.2 药名、剂量、数量书写不规范
药物名称未使用规范的通用名；错字、别字、随意自创，如“左氧氟沙星注射液”写作“左氧注”，“黄体酮”写作“黄地酮”等。《处方管理办法》中规定：药品的剂量和数量用阿拉伯数字书写。但部分处方用中文书写数量或剂量书写不完整，如罗红霉素片0.3×贰盒等。药名、剂量、数量书写的不规范可能与新药不断引进，临床用药品种日益增多有关，但极易引起药师在调配处方时的差错事故。
3.1.3 修改不规范
《处方管理办法》第6条规定：“字迹清楚，不得涂改；如需改动，应当在修改处签名并注明修改日期。”我院有部分医师书写处方时忽视了这一点，处方随意涂改，且不签字确认和注明修改日期。签字确认是证明处方为医师本人修改，注明修改日期是因为疾病是一个不断变化的过程，处方中的药物治疗是根据患者当时的诊断作出的，具有一定的时效性。
3.1.4 用法用量不合理
此类处方在不合理处方中所占比例较大，为24.19%。如“尼美舒利缓释胶囊2次/d”，缓释制剂指口服后按要求缓慢地非恒速释放药物[1]，与相应的普通制剂比较，给药频率至少减少一半或有所减少，且能显著增加患者的顺应性或疗效的制剂。因此尼美舒利缓释胶囊每日仅需给药一次。增加服用次数并不能增加作用强度，反而使不良反应发生率增加。还有某些儿科医师在开具雷贝拉唑肠溶片或泮托拉唑肠溶胶囊等质子泵抑制剂时，常为1/2粒/次。肠溶制剂是使药物在小肠内溶解发挥作用的药物，一般不得嚼碎，而分开后药物在胃中会遇到强酸（胃酸）破坏，影响疗效，因此不能分开服用。且此类药品缺乏儿童用药经验，一般不推荐儿童使用[2]。穿王消炎胶囊应为4粒/次、3次/d，有处方为2粒/次、3次/d，用量不足，达不到用药效果。抗菌药物的给药间隔不合理也较多见，突出的表现为青霉素类和头孢菌素类的使用，多为1次给予1 d用药总量。时间依赖型抗菌药物的杀菌效果取决于血药浓度超过其最低抑菌浓度（MIC）的时间，一般给药间隔时间为3～4个半衰期，每日将用药总量分2～4次给予。而某些处方中阿洛西林钠4.0 g/次、1次/d，或头孢唑肟钠1.0 g/次、1次/d，根本达不到抗菌效果，反而容易引起耐药菌生长。有关资料表明，阿奇霉素单剂给药后其血浆消除半衰期是35～48 h，这一特点使其具有长效的特点，每日只需一次服药即可取得如同红霉素每日多次服药那样的效果。而我院部分医师在开处方时阿奇霉素的用法为2次/d。而红霉素肠溶胶囊的用法常规为4次/d，而部分处方为2次/d。部分处方中外用药品的用法不详细，只写“外用”，未注明药物的用法、用量和使用部位。此项内容缺少或不全有可能导致患者用药错误。
3.1.5 无适应证用药
如诊断为“腰椎病”用具有益气活血，滋阴补肾，增加冠脉流量，降血脂作用的康尔心胶囊，诊断为“胃炎”用钙离子拮抗剂苯磺酸氨氯地平和通经络，祛风湿，镇痛祛寒的追风透骨胶囊等。某些医师为了片面追求经济利益给多名不同疾病的患者开同一种滋补性中成药，如为“咽炎”、“上感”、“脑血管病”等患者开有补气养血，升阳益胃作用的参芪力得康片，这既是某些医师缺乏职业道德的表现，也为患者带来不必要的经济损失。
3.1.6 联合用药不合理
如氯苯那敏片和西替利嗪片同时用，氯苯那敏为抗组胺药，西替利嗪为H1受体拮抗剂，常规抗过敏治疗用一种即可。泮托拉唑肠溶片和多潘立酮片合用，泮托拉唑是质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌作用强，而抗酸剂和抑制胃酸分泌的药物降低多潘力酮的生物利用度，同时服用泮托拉唑使药效降低。同时给予妇科千金片和宫炎康胶囊，二者同为妇科消炎中成药，作用相似，可单用一种。
3.1.7 抗菌药物的不合理使用
我院抗菌药物使用率为60.45%，高于《医院感染管理规范》中抗菌药物使用率控制在50%以下的要求。抗菌药物使用率偏高与部分医师习惯性或经验用药，以及过分依赖抗菌药物有关，也与一些患者为求病情迅速改善，主动要求使用有关。抗菌药物的不合理使用主要表现在以下几方面：
3.1.7.1无指征使用抗菌药物或抗菌药物选用不当。①疱疹性口腔炎用头孢克肟片口服或头孢尼西静滴，疱疹性口腔炎由单纯疱疹病毒所致，一般不需全身用抗菌药。②过敏性鼻炎用阿奇霉素肠溶胶囊口服。过敏性鼻炎是体外环境因素作用于机体导致的鼻腔黏膜Th2免疫反应为主的变应性炎症反应，一般选用抗组胺药（口服、或鼻用）、鼻用减充血剂或鼻用糖皮质激素，不须加用抗菌药物[3]。③急性支气管炎用头孢吡肟静滴，急性支气管炎通常为病毒感染，少数为肺炎支原体或衣原体感染，以对症治疗为主，一般无抗生素应用指征。如需抗菌治疗，应选用大环内酯类。
3.1.7.2给药时间过长。如诊断为乳房肿块术后用甲磺酸加替沙星片长达14 d。头孢菌素是比较理想的预防用药，Ⅰ类切口手术，第一代头孢菌素是最基本的用药，应在术前30～60 min给予，术后用至48 h。一般不用喹诺酮类作为预防用药。
3.1.7.3联用不合理。《抗菌药物临床应用指导原则》指出单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在病原菌尚未查明的严重感染、单一抗菌药物不能控制的混合感染有指征联合用药，一般以二联为主，尽量少用“撒网疗法”[4]。如非淋菌性尿道炎患者联合使用克拉霉素、罗红霉素和氨苄西林钠丙磺舒口服。罗红霉素和克拉霉素的作用机制、抗菌谱重叠，会因竞争同一靶位而出现拮抗，两药合用疗效并不能提高，反而增加不良反应[5-6]。
3.1.8 其他
如单张处方超出5种药品，主要表现在处方中有输液组加口服药，某些专科处方口服药加外用药；二类精神药品未使用专用处方，未给小儿患者按规定使用儿科处方；部分医师书写处方过于潦草，难以辨认，给药师的调配工作带来困难，容易造成差错事故的发生。
3.2 造成处方不合格的原因
造成处方不合格的原因是多方面的，归纳起来主要有几个方面：①可能与医生笔误、漏写诊断、“搭车开药”和患者指定用药有关。②医院对处方的格式、正规的书写缺乏严格的管理和有力的监督。③有些医务人员责任心不强，医德和法制观念淡薄，在长期工作中未能形成对处方的书写足够的重视，短期内难以适应《处方管理办法》的要求。④部分医生对一些药物的临床应用指征掌握不够全面，合理用药意识不强，有的在利益驱动下违规用药。⑤有些医生对《抗菌药物临床应用指导原则》学习理解不够，存在盲目使用抗菌药物和无指征的联用，用法用量不熟悉。⑥此次调查也反映出了中成药使用中的随意、盲目，暴露出西医医师对中成药的应用不重视，不了解中成药的成分及适应证，重复使用功能主治相似的或成分部分重叠的药物。这也与我院引进的中成药品种较多有关。⑦窗口药师的临床和药学知识掌握不足，把关能力不强；同时也因为病患较多、窗口调剂时间短等客观因素，使审方流于形式。
3.3 对策
处方质量与确保药房配方正确无误、患者用药安全有效、防止差错事故的发生有密切关系。为提高我院的处方质量，建议采取以下对策：①医院应进一步加强对处方书写质量的重视，加强对医生责任心和医德、法制观念的教育。定期组织医务人员《处方管理办法》培训班，提高安全合理用药的意识，减少不合理用药。②医院还应强化医务人员学习《抗菌药物临床应用指导原则》，现阶段门诊抗菌药物使用前未作细菌培养和药敏试验，多为经验用药，应逐步规范，使抗菌药物使用更加合理。③医院应联合药剂科定期开展临床药物知识的讲座，提高我院医生的用药水平。④实施处方点评制度，由药剂科每月抽查100张处方按《办法》相关规定对处方进行点评，填写处方评价表。并将处方点评的内容刊登在药讯上，回馈给本人。医院职能部门加大处方质量的考核力度，对于不合格的处方，应与处方医师当面交流，督促其改正。应对知错不改的人员辅以经济处罚和处方权的约束，对于处方质量高的医师给予一定的经济奖励。⑤医院应给每位医师配发一本由药剂科编写的我院《处方集》和《药物手册》，以便医师查询和处方书写。药剂科应定期在药讯上刊登新药知识的介绍，为临床用药提供参考。⑥药剂科应制定科内人员的继续学习制度和业务知识定期考核制度，定期开展多种形式的临床和药物知识的学习，提高窗口药师的业务水平。要求药师严格按照《处方管理办法》对处方的合理性进行审核，发现问题及时与医生联系、沟通，及时纠正，严把门诊医疗质量的最后一道关。⑦充分发挥临床药师的作用，在门诊进行用药咨询和合理用药的知识宣教及药学信息服务，提高患者的合理用药意识。
因此，医院各职能部门和医师、药师应共同努力，提高我院合理用药水平，确保患者用药的安全、有效、经济，以提高患者和社会的满意度。
[参考文献]
[1]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].16版.北京:人民卫生出版社,2007:40.
[2]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆:重庆出版社,2009:725-726.
[3]《中国国家处方集》编委会.中国国家处方集.化学药品与生物制品集[M].北京:人民军医出版社,2010:725.
[4]陈建民,马志成.基层医院门急诊不合理用药处方分析[J].中外医学研究,2010,8(16):7-9.
[5]陆卫英,何丽春.我院2008年门诊抗菌药物不合理用药分析[J].广西医学,2010,32(7):996-998.
[6]王涛，杨玉苹.针对本院处方质量的调查分析[J].中外医学研究,2010,8(24):184.
（收稿日期：2011-04-20）
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