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【摘要】 目的 总结急性重症胆管炎(ACST)病人的围手术期处理经验。方法 回顾性分析231例急性重症胆管炎病人的临床资料。结果 全组手术治疗229例。胆总管切开取石/蛔，T形管引流219例，其中179例加胆囊切除，加肝脓肿切开引流2例；胆总管探查，加胆总管十二指肠吻合术2例，加胆总管空肠Roux-en-y吻合术3例，加十二指肠Oddi括约肌成形术4例，加T管引流后二期胆总管空肠Roux-en-y吻合术2例。治愈221例，死亡10例。结论 ACST的围手术期处理除术前合理积极的抗休克、抗感染和处理并存病、术后ICU监护、全面综合治疗外，及时手术、选择恰当的手术方式是提高本病疗效的关键。
【关键词】 急性重症胆管炎;手术;围手术期处理
急性重症胆管炎(ACST)是腹部外科常见的严重急腹症，是胆道感染中最严重的类型，具有发病急骤，病情进展凶险，病死率高的特点［1］。近年由于社会生活水平的提高，其发病有所下降，但在边远地区仍是威胁胆道疾病患者生命的主要疾病。1997年1月至2006年12月我院收治ACST 231例，现将其围手术处理报告如下。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 本组男168例，女63例，年龄60～87岁，平均42．5岁。肝外胆管结石210例，其中伴肝内胆管结石14例、伴�腹周围肿瘤2例，胆总管蛔虫12例，胆总管下端狭窄9例；33例有1～3次以上的胆道手术史。具有典型Charcot三联症209例，其中11例无黄疸、7例无发热寒颤、4例无腹痛，182例伴有休克，19例意识改变。并发肝脓肿4例，合并高血压41例，糖尿病19例，冠心病21例，肺心病8例，肝硬化7例，其他5例。�
1．2 治疗方法和结果 手术治疗229例，胆总管切开取石/蛔，T形管引流219例，其中179例加胆囊切除，加肝脓肿切开引流2例；胆总管切开探查，加胆总管十二指肠吻合术2例，加胆总管空肠Roux-en-y吻合术3例，加十二指肠Oddi括约肌成形术4例，加T管引流后二期胆总管空肠Roux-en-y吻合术2例。治愈221例(95．7%)，死亡10例(4．3%)，死于多器官功能衰竭6例，感染性休克4例，其中未手术治疗2例。�
2 讨论�
2．1 诊断ACST腹部外科常见的严重急腹症，是胆道感染中最严重的类型，具有发病急骤，病情进展凶险，病死率高的特点［1］，临床上可出现Charcot三联症及Reynold五联症。但由于患者就诊时间早晚不一，临床所见ACST病人常处于不同的发病和病理改变阶段，其病情程度与发病时间、胆管梗阻部位、程度、持续时间、细菌种类、机体免疫力有很大关系。本组病人201例符合1983年中华医学会外科分会提出的ACST诊断标准［2］，该标准强调指出发病急骤，病情危重，必须进行紧急胆道减压引流。临床上出现休克或虽未出现休克，而有①精神症状；②脉率>120次/min；③WBC≥20×10�9/L；④体温>39℃或［3］等认为ACST病人血清磷脂酶A2与ACST病人病情的严重程度相关。岳茂兴［4］等认为大剂量山莨菪碱及地塞米松联合应用可能是多器官功能障碍综合征时改善微循环和抗细胞因子、抗氧自由基治疗的新途径。我们认为对休克病人补充血容量，必要时早使用血管活性药物和糖皮质激素，按照小剂量、联合用、早停药的原则，可使病人安全渡过手术期。本组182例出现休克，经扩容、使用血管活性药物、抗生素和地塞米松等治疗，161例休克基本纠正，21例未完全纠正，但有好转。对合并糖尿病患者，我们认为经静脉滴注胰岛素短时间内控制在9 mmol/L内且无尿酮体时手术治疗为宜。�
2．3 手术时机的选择和术中处理 由于ACST发展迅速，降低病死率的关键在于早期及时诊断和手术治疗。我们认为，对ACST患者采取积极的手术治疗和选择恰当的术式是取得良好疗效的关键，有时不一定等到休克完全纠正，而应边抗休克边手术。本组229例手术病人仅死亡8例(3．5%)，而2例病人家属拒绝手术治疗，虽经积极治疗，但终因病情恶化出现多器官功能衰竭死亡。以下3项指标可作为手术的参考指征:①上腹剧痛、寒战伴有黄疸、中毒症状明显、血压下降、脉搏加快；②可触及肿大胆囊或肝脏；③B超提示胆总管扩张或发现结石。术中应注意结石与肿瘤并存的可能，本组2例。正确把握手术时机对ACST患者尤其重要，往往从患病到出现休克中间没有明显界线，上官惠敏［5］提出对老年急性重症胆管炎的治疗应争取24 h以内手术，胡国斌［6］等也认为ACST起病6～12 h是受术者病死率最低时间。我们认为，对ACST患者手术时机宜早不宜晚，一般以24 h内为好。本组173例在24 h内手术，死亡5例(2．9%)，而24 h后手术56例，死亡3例(5．4%)。手术原则是宜简不宜繁，达到解除梗阻、去除病灶、通畅引流即可，不必强行胆囊切除或胆肠吻合术。本组229例手术病人，胆总管切开取石/蛔+T形管引流219例，其中179例加胆囊切除，2例加肝脓肿切开引流；胆总管切开，加胆总管十二指肠吻合术2例，加胆总管空肠Roux-en-y吻合术3例，加十二指肠Oddi括约肌成形术4例，加T形管引流后二期行胆总管空肠Roux-en-y吻合术2例。�
2．4 术后处理 ACST患者由于常出现休克、水电解质酸碱平衡紊乱及脓毒血症，常伴有并存病，这诸多因素明显增加了ACST患者手术危险性和病死率，因而对ACST患者术后要足够重视，进行全面的检查和监测，术后宜在ICU内加强治疗，密切监测生命体征和脏器功能，加强抗感染，纠正水电解质酸碱平衡紊乱、高血压、糖尿病等并存病的治疗，以及适当的营养支持治疗，必要时可使用完全胃肠外营养支持。本组208例病人在ICU治疗3～10 d，其中1例87岁病人，既往曾有3次胆道手术病史，并存高血压、糖尿病等多种疾病和多器官功能障碍，经ICU加强治疗，治愈出院。
总之，ACST的围手术期处理除术前合理积极的抗休克、抗感染、处理并存病、术后ICU监护及全面综合治疗外，及时手术及选择恰当的手术方式是提高本病疗效的关键。
参考文献�
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社，2000：1289.�
2 黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要附件.中华外科杂志，1983，21(6):373.�
3 黄宗海，杨继震.重症急性胆管炎时地塞米松的治疗作用及对磷脂酶A2的影响.中华肝胆外科杂志，1998，4(3):157.�
4 岳茂兴，李学彪，李成林.重症急性胆管炎(ACST)96例的救治.伤残医学杂志，2004，12(2)：19-21.�
5 上官惠敏.老年急性重症胆管炎手术时机和治疗方式探讨.急诊医学，2000，9:325-326.�
6 胡国斌，关春保.260例胆源性休克临床分析.实用外科杂志，1994，11(10)：603.�
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