【www.zhangdahai.com--教育教学方案】
食管癌是常见的一种消化道恶性肿瘤,多数患者往往就诊时已出现梗阻症状并有不同程度的营养不良；食管癌手术的创伤和高应激反应，不仅引起高分解代谢加剧营养不良，同时手术后免疫功能抑制是增加感染等并发症以至多系统器官功能衰竭的重要原因之一，并可能促进肿瘤复发和转移。对食管恶性肿瘤患者分别给予围手术期肠内营养支持和肠外营养，对增强术后免疫功能的调节和机体营养状况的改善。预防术后并发症的发生方面，均起到良好的作用。现将对鼻肠营养管的护理总结报道如下：
1临床资料
选取45例食管癌患者，男29例，女16例；年龄从42岁～74岁，其中A组15例给予免疫增强型肠内营养剂瑞能(30kcal×IBWKg±5%)×7天；B组15予标准配方肠内营养剂瑞素(30kcal×IBWkg/d±5%)×7天，肠内营养同时皮下注射rhGH一周；C组15例术后一周在手术后第一天同时给予相等热量和氮量静脉营养共七天。
2材料与方法
2.1 置管方法
复尔凯?三腔鼻胃肠营养管置管与普通胃管相似。通常鼻肠营养管与胃管术前一同留置，术中医生分开，胃管留置在胃内，鼻肠管留置在空肠，检查鼻孔处鼻肠管刻度为50～55cm固定。
2.2营养液选择及治疗方法
2.2.1选择华瑞公司的肠内营养产品瑞能、瑞素。所有PN制剂均为华瑞制药公司产品。
2.2.2营养支持的实施
肠内营养的给予方法:术后6h开始以0.9%氯化钠250mL及瑞能或瑞素200mL，持续鼻胃肠营养管泵入，滴速30～60 mL／h，若无明显不良反应，于术后24h输注瑞能或瑞素总量的1/3，不足部分由静脉输液补足，逐渐增量，术后第二天为2/3，第三天增至全量，滴速为125～150mL／h，共应用7天。一般在第6天后,鼻饲液总量可达1500～2000mL/d。在用鼻饲期间每隔2～3h用微温开水20mL冲洗喂养腔管。
PN组（中心静脉营养）：以静脉营养液2 O0O～3000 mL，中心静脉输注20％脂肪乳、复方氨基酸、葡萄糖、维生素及微量元素等。
重组人生长激素的使用方法：应用肠内营养瑞素的患者，于手术前7天到术后4天使用rhGH。
3护理
3.1心理护理
患者对鼻肠营养管有恐惧心理，易产生抵触情绪，因此向患者解释置管的目的，必要性，重要性以及肠内营养的过程，让患者有一定的心理适应及心理准备时间，能有效的促使患者主动参与。
3.2固定方法
妥善固定非常重要，应防止滑脱，扭曲，移动防止牵拉等意外因素而脱落。一般采用系带法，先用胶布粘帖并做标记，再系一扁带，扁带两端饶过患者头部相系。最后用别针别于衣服上（别针位置以头部能自由活动为宜）。
3.3营养管的护理
保持体外部分的清洁和鼻翼耳垂处的妥善固定，每日测量体外长度，营养期间每2h以温开水冲洗，防止堵塞，以加温器加热以免过凉刺激肠道。
3.4加强口鼻腔的护理
口腔是病毒微生物侵入机体的途径之一，胸科术后病人留置管及禁食时间长，唾液分泌减少易致口腔菌群失调及口腔黏膜受损，我们临床采用2.5%的碳酸氢钠做口腔护理，每日早晚各清洗一次，能有效避免口腔炎的发生。
3.5 滴拄营养液的原则是营养液成分由简单到复杂，由低浓度到高浓度，由慢到快，由少到多，让肠道有恢复和适应的过程。
3.6并发症的护理
嗳气、反酸、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状原因主要于营养液滴入过快，用量或浓度过大，温度偏低，胃肠动力差，个体差异等有关。可针对相关问题解决。
营养污染：配置过程中强调清洁，干净，现配现用。
水电解质紊乱少见，加强巡视，观察有无口渴，皮肤黏膜弹性及尿量的变化，定期检查电解质肾功能。
误吸的护理：鼻饲时病人取仰卧位不能吞咽唾液，不利于食道对返流物的清洁，取坐位时可增加腹内压，在食道下段括约肌功能低下时，可增加误吸的危险。误吸后易引起肺炎，因此误吸与卧位有关。因此鼻饲时取床头大于30°的半卧位是减少返流的最佳体位，鼻饲后保持该体位30---60min，再恢复体位以利于食物消化，防止因体位过低食物返流发生误吸。
4结果
4.1营养指标
手术前一天，三组之间的血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等营养学指标比较无明显差异。术后一天三组病人的血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等均明显降低。术后第七天，各组血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等均回升，其中瑞能营养组血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白明显升高，与对照组比较有显著改变。
4.2住院时间及并发症
平均住院时间：瑞能组、瑞素组较对照组缩短；并发症：三组病人术后均无伤口感染、肺部感染及吻合口瘘等并发症。
5讨论
由于食管癌患者就诊大多已达中晚期，吞咽困难，饮食受限，存在不同程度的营养不良，术后禁食时间长，势必影响术后恢复及吻合口愈合，因此术后早期提供营养是必要的。肠内营养的经济、安全、有效已为大家所公认，肠内营养符合物摄入的正常生理途径，有助于胃肠功能和形态的恢复以及实施操作方便、并发症少等优点。通过术后早期肠内营养支持，增加了消化道的血供，保护肠黏膜，并且可以刺激肠黏膜分泌各种激素，具有促进消化吸收及胃肠蠕动的作用，有利于胃肠功能和结构的恢复，减少肠源性感染的发生,促进病人康复。
参考文献
[1]黎介寿.我国临床营养支持的过去与未来.肠外与肠内营养.中国实用外科杂志,2000,20(1):7.
[2]李元新、黎介寿.肠内营养支持的进展[J].江苏临床医学杂志,2002,6(2)90-95.
