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[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4208(2009)05-0036-03 贲门癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，由于其特殊的解剖位置，肿瘤不易被发现，患者就诊时往往已属中、晚期病变，目前对贲门癌的治疗是以手术为主的综合治疗。其预后取决于肿瘤的病理类型、恶性程度、范围、位置及有无淋巴结转移等多个因素。但手术的根治率仍然是提高疗效的关键所在。选择合适的手术径路，能彻底的切除病变。减少手术的并发症。对手术径路的选择有好多种。经腹、经胸及经胸腹联合是贲门癌根治术最常见的3种径路。究竟何者为佳，仍无定论。目前临床医师按照自己的科别、技术、习惯性地选择手术径路的现象仍很普遍，对各种手术入路的适应证选择尚缺乏一定的标准。本文就目前贲门癌手术径路的选择现状做一总结。
1 经腹径路
1.1 手术方法 患者全身麻醉，仰卧位。上腹部正中切口，上端越过剑突并切除剑突，下端绕过脐至脐下3cm，保护切口。使用自动悬吊拉钩或双助手拉钩使上腹部充分暴露，探查腹腔，从盆腔远离肿瘤部位开始，最后达肿瘤局部。探查肿瘤的大小及胃受侵范围，检查腹段食管受侵长度，剪开胃结肠韧带，探查肿瘤与胰腺和大血管的关系。确定肿瘤可切除时，完整切除大网膜及横结肠系膜前叶。常规根治性游离胃大弯、胃小弯并清扫所属区域淋巴结。暴露处理脾胃韧带，于脾门根部结扎切断脾胃韧带。切除部分食管横膈反折处腹膜，切断两侧膈肌脚，扩大食管裂孔，以拉钩悬吊牵引切断左、右迷走神经，清扫下后纵隔食管周围淋巴结，将腹段食管向下牵引6～8 cm，距肿瘤上缘约5 cm、下缘约5～8 cm处切断食管并连同大网膜一并切除，残胃与食管吻合。若胃小弯侧受侵范围广泛或胃体大部受侵，行全胃切除，空肠代胃。将远端胃或空肠与膈肌固定。
1.2 手术优缺点手术优点在于：①手术切口长度小，创伤小，痛苦少，患者术后恢复快，提高了生存质量和生活质量；②手术和住院时间短、平均术中输血少、肺部并发症少，节约医疗经费.具有较好的临床疗效；③对患者体质要求较低，可采用硬膜外麻醉，对有心、肺等基础病变的患者及老年人尤其适宜；④对呼吸、循环功能的影响小，术后发生重要脏器功能损害等并发症的概率低；⑤腹部淋巴结清扫彻底，术后复发率较低；⑥由于没有胸腔闭式引流的限制，病人术后疼痛明显减轻，可早期下床。术中主要处理点在于：①食管下段游离长度不足，可采用切断膈下韧带。切开食管前腹膜，将手指插入食管裂孔进行扩张，必要时切断膈肌脚，向下牵引胃，暴露食管通常可达7～8 cm，甚至更多；②脾损伤，脾作为重要免疫器官术中损伤并不少见，尤以上极撕裂多见，术中于脾后方予纱垫垫起，分离脾上极宜小束结扎切断，勿用暴力强行分离；③吻合困难，由于食管远侧至少切除3～4 cm，食管弹性回缩，须下牵食管方能吻合，致吻合困难，应用吻合器吻合，较好地解决了这一问题，且可切除食管长度达5～6 cm；④吻合口瘘，术中应用吻合器可使吻合更方便容易，更可靠，针距不均、缺针漏针等弊病基本消除，应用吻合器吻合后，吻合口周围减张缝合数针，减少吻合口张力，可减少吻合口瘘的概率。手术缺点：①对于侵及膈肌或食管下段的患者，不应采用此种径路；虽然，经腹离断迷走神经后可将食管拉人腹腔长达7 cm，而食管下段一旦受浸润的长度大于3 cm，在腹腔内操作很难保证上切缘距肿瘤上极大于5 cm，加之贲门癌常常存在向食管浸润的现象，特别是当浸润的界限不清时，很难判断应切除食管的长度，而且又受到不切开膈肌的限制。因此上端食管残留癌的发生率明显升高；故在术前应对患者病情充分估计，可选用食管钡餐、胃镜、CT等术前检查辅助判断；对于侵及齿线上大于2 cm，侵及膈肌。钡餐肿物位于膈肌上方的病例，不适用此术式；②当肿瘤侵犯膈肌或侵犯范围较广时，常无法完成手术；③无法彻底进行胸腔淋巴结的清扫，不能彻底清除下纵隔的转移淋巴结，手术存在根治不彻底的可能，有资料显示下纵隔淋巴结转移率为18.45％；④有时为了切除足够的下段食管，减少上切缘癌残留，而造成食管胃吻合的困难，应用机械吻合虽然可以使吻合方便些，但吻合口狭窄的并发症明显增加；⑤经腹人路切除吻合，往往由于切除了较多的食管下段，导致吻合口缩回胸腔，无法对吻合效果进行确认和进一步加固缝合，从而留下安全隐患；⑥膈肌脚处往往只能钝性分离，容易造成肿瘤残留；⑦单纯经腹手术常明显感到术野暴露困难、操作难度增加，脾损伤的概率明显增加。
2 经胸腹联合径路
2.1 手术方法 患者全身麻醉后，先经左上腹直肌旁切口进行开腹探查，若肝脏、胰腺、腹膜及周围淋巴结无转移，估计肿瘤能够切除时再行胸腹联合切口，切断第7、8肋间相连的肋弓沿第7肋间向后扩大延长至腋后线，切开膈肌达食管裂孔处，同时显露胸、腹部术野，沿大弯侧游离大网膜，游离胃网膜左动脉和胃脾韧带中的胃短动脉，显露胃左动脉并钳夹、切断后双重结扎，离断肝胃韧带及左侧膈肌脚，当肿瘤外侵膈肌、胰腺及其他组织时酌情给予相应处理。仔细清扫附近肿大淋巴结，再沿纵隔向上游离食管下段，游离范围达到上、下切缘至肿瘤距离大于5 cm时给予切除。行食管、胃吻合。对于全胃切除者缝合十二指肠残端，游离空肠，避开血管弓，在距十二指肠悬韧带下12～15cm处切断空肠，将空肠经结肠后上提至食管残端，行食管、空肠Roux―y吻合。
2.2 手术优缺点 其手术优点在于：①先探查腹腔判断病变能切除时再沿左侧第七肋间向后延长，若不能切除仅行探查处理，避免开胸，则患者所受的创伤较小，减轻对呼吸功能的影响；②此切口兼有经胸经腹之优点，手术野开阔，暴露好，能在直视下清扫腹腔动脉周围淋巴结，有利于腹腔淋巴结的清扫和腹腔联合脏器的切除，遇到与周围组织粘连严重者容易游离；③可以清除下纵隔的淋巴结，避免或减少纵隔转移淋巴结的残留；④能彻底切除癌灶以上足够长的食管及彻底清扫下段食管旁淋巴结，减少上切缘癌残留率；⑤可以清除幽门上、下淋巴结，甚至肝十二指肠韧带的淋巴结，避免切除范围不够，造成癌组织残留；⑥胸腹联合切口解剖与吻合均在直视下完成，提高了手术安全性，很少发生临近脏器的损伤；⑦适用于各种类型的贲门癌。术中主要处理点在于：①游离胃和空肠时力求保护血管弓的完整性和连续性；②注意食管下段不能游离的太长，以免造成局部血运障碍影响吻合口愈合。手术缺点：①创伤大、操作费时费力；②对患者体质要求较高，尤其是对60岁以上心肺功能差的老年人不宜适用；③胸廓稳定性欠佳。影响患者的呼吸功能，术后心肺等并发症多、不利于患者术后的恢复；④手术及住院时间较长，术中平均出血量大，手术病死率相对较高。
3 经胸径路
3.1 手术方法 患者全身麻醉，右侧卧位，选择左胸后外 侧标准开胸切口，左后外侧第7肋间进胸，探查下段食管，然后以食管裂孔为轴心向左前切开膈肌探腹，无肝、腹膜转移或广泛淋巴结转移时，沿大弯离断大网膜、左胃网膜动脉和胃脾韧带中的胃短动脉，离断左侧膈肌脚，完全显露下段食管，清除该部位(包括下肺韧带内)淋巴结。纱布垫开胰体及尾，显露胃左血管及其附近的淋巴结，仔细清扫淋巴结，结扎切断胃左血管，离断肝胃韧带，近侧胃完全游离。距肿瘤上缘约5 cm、下缘约5～8 cm处切断食管，残胃与食管吻合。若胃体受侵严重，行全胃切除，空肠代胃。贲门癌行全胃切除者，距Treitz韧带下约45 cm处空肠与食管行端侧吻合，再在此吻合口下方30～40 cm处行手法Braun吻合.或者行食管、空肠Roux―y吻合。如肿瘤已侵及胃脾韧带或胰尾，则可在次全或全胃切除同时行脾、胰尾切除术。注意妥善缝合胰的切断面，最好再用大网膜覆盖，以防止发生胰管瘘。
3.2 手术优缺点 其手术优点在于：①对胸中段及其以下的食管暴露完全，有利于切除足够长的食管，而不至于影响吻合重建，避免了上切缘癌的残留；由于经胸径路的上切缘距离最大，故是最有利于达到足够切端长度从而降低上切端阳性率的径路；②可以彻底地清扫隆突下、主肺动脉窗、升主动脉旁、食管旁、以及后纵隔的淋巴结；③胸腔暴露较清楚，有利于手术时胸腔脏器的保护；④能在直视下切除膈肌脚处受累的膈肌，并进行修补。术中主要处理点在于：①膈神经的保护；②第2站淋巴结的清扫；③胃脾韧带的离断。手术缺点：①左胸切口对于腹腔淋巴结的清扫仍存在一定的困难；②在肿瘤侵及胰腺等腹腔脏器需行联合切除时，手术操作相当困难；③由于暴露的限制，操作时还易损伤腹腔内的脏器；④心肺并发症较多，胸腔积液和肺炎的发生率明显高于经腹径路。
4 讨论
贲门癌位置较特殊，发生在食管与胃交界区，因此其生物学行为也与胃和食管的肿瘤不同。解剖学上5 cm以内的食管及胃发生的肿瘤分为三型：I型：食管下端腺癌起源于食管的特异性肠上皮化生区域并向近端食管浸润。Ⅱ型：真正意义上的贲门癌，是指发生于解剖学上贲门及食管胃结合部的肠上皮化生区域，又称为结合部癌。Ⅲ型：贲门下胃癌并从下方累及食管胃结合部食管远端。贲门癌的解剖学特点：①与肝、脾、横结肠、胰腺、肾、肾上腺、小肠、膈肌、后腹膜等诸多脏器相邻；②具有丰富的淋巴引流，向上入纵隔，向下沿大弯及小弯两条主要通道扩散；③可在胃壁内浸润，甚至达全胃；④早期缺乏特异的症状。近年来随着贲门癌发病率的逐渐增高，对它的研究也逐渐深入，越来越多的文献指出其在流行病学、病因学、影像学、临床、病理、治疗以及预后等诸多方面都有着不同于食管癌和胃癌的独特一面，有待进一步的认知和研究。如何治疗，采用何种术式等是目前研究的热点，其中手术径路的选择也是一个值得考虑的问题。由于目前尚缺乏能在术前正确判断胃肿瘤切除可能性的诊断方法，因此只要病人全身情况许可，又无明确的远处转移，均应予以手术探查争取切除。临床上，贲门癌手术的切口选择一定程度上取决于手术医师的习惯，对于贲门癌的诊治归属仍存在争议。普外科医生习惯于经腹手术，胸外科医生习惯于经胸手术。胸腹联合切口对手术医师的要求较高，不仅要对胸腹腔解剖熟悉，而且还要对术中、术后可能出现的并发症有足够的处理能力，临床上这一切口的应用受到一定程度的限制。贲门癌淋巴结转移率高，淋巴转移较为复杂，包括腹腔方向和胸腔方向，但以腹部转移为主，尤其是腹腔动脉干、脾动脉、脾门转移，也容易向腹主动脉旁淋巴结转移。Takesh-ita等。对211例进展期胃底贲门癌研究发现，第5、6组淋巴结转移率分别为17％和14％；邵钦树等报道，贲门癌第5、6组淋巴结转移率分别为13％和11％，脾门和脾动脉干淋巴结转移率分别为16％和11％。同时，贲门癌食管旁淋巴结转移率在10％左右，淋巴结转移区域涉及胸部的食管旁及后纵隔。因此，淋巴结的清扫包括腹腔和胸腔两个方面。贲门癌往往分化程度低、恶性度高、低分化腺癌及黏液腺癌比例远高于胃中下部癌，向食管侧侵犯能力强，国内有报道，贲门癌食管的浸润率达42％，而食管下段一旦受侵，其浸润的长度往往大于3 cm，邓光武等报道达到了44.4％。多数贲门癌患者就诊时已处于中、晚期，肿瘤已穿破浆膜，常有腹腔脏器的局限性受累，如左肝、脾、胰腺等脏器。此时，需联合腹腔某个脏器部分或全部切除。才能达到相对或彻底的根治。对于病程相对较长，并已有肿瘤外侵的患者来说，无论是经胸或经腹手术，都可能是姑息性切除。因此有学者认为片面对该类患者追求淋巴结彻底清除并无实际意义。故而对其手术入路的选择有时难以把握。贲门癌位于胸腹结合部，比较常见的有经胸、胸腹联合和经腹三种手术操作方法。无论选用哪种手术径路，都必须确保手术根治性的同时注重患者术后康复和生活质量。有人主张其中I型多采用经胸人路，Ⅱ、Ⅲ型则主张采用经腹入路。陈德利等提出胃底贲门癌应首选经腹根治性切除术，尽量避免胸腹联合切口。Wayman等认为，与胸腹联合切口相比，经膈肌食管裂孔的贲门癌全胃切除并发症少，住院时间明显缩短而淋巴结清除范围及上段切缘长度无显著区别。避免了开胸发生呼吸衰竭、心力衰竭、脓胸、乳糜胸等并发症。韩方海等认为胸腹联合切口术野开阔，能彻底切除癌灶以上足够长度的食管.彻底清扫下段食管旁及膈上转移淋巴结，在腹腔内淋巴结清扫范围与上腹正中切口相同。而5年生存率经腹路径为18％，胸腹联合路径为38％，差异显著，因此他们推荐采用胸腹联合路径。而且此径路兼顾了胸腹腔的暴露，能达到理想的食管切除长度与吻合高度、有利于全胃切除及脏器联合切除。对不能切除者无需开胸。经胸手术多为胸外科医师所采用，如王晓新等在对160例胃底贲门癌的临床报道中，认为胃底贲门癌淋巴结转移区域涉及腹腔淋巴结和食管旁及后纵隔淋巴结，甚至隆突下、主动脉窗、升主动脉旁淋巴结。胃底贲门癌还有沿黏膜向上浸润的特点。采用经胸手术路径，胸腔暴露清楚，有利于胸腔、纵隔淋巴结的清扫，可减少上切缘癌的残留率，对于侵犯膈肌的贲门癌可以较方便地切除受侵膈肌，并进行修补。但经腹入路膈下吻合位置深，视野差，操作比较困难，上切缘切除有限，食管残留癌的发生率明显高。经胸腹联合切口，虽便于切除肿瘤和重建消化道，但手术创伤大，并发症亦较多，尤其对于原有心肺疾病患者不宜采用。经胸手术比较复杂，对患者循环及呼吸系统影响较大，而且难以彻底清扫腹腔内淋巴结，进行腹内脏器切除时亦甚为不便，术后容易发生低氧血症等并发症，而低氧血症是导致术后心肺并发症的主要原因，不利于患者术后恢复。
综上所述，合理的术式选择应建立在根治肿瘤，保证术后解剖生理功能和良好的生活质量的基础上，既不能因盲目追求根治的彻底性而无限的扩大切除范围，使患者生活质量下降，更不能一味追求生活质量而丧失肿瘤的根治原则。手术方式的选择，应以病变的范围、程度、患者的整体情况以及手术的彻底性、安全性为条件。本着对患者负责的态度，选择不同的手术方式，达到给患者以最小的创伤，得到最佳的治疗效果为目标。没有任何一种切口适合于所有贲门癌手术的患者。对于心肺功能较好，贲门癌肿块位置偏上或侵犯食管下段者，术前病理诊断为鳞状细胞癌者，疑有纵隔食管床或主动脉弓下淋巴结转移者，选择经左胸切口可达到满意的效果。对于贲门癌较为局限或患者年龄大、心肺功能严重不良的患者采用经腹手术路径，无疑是有益的。对于贲门癌侵犯脾脏、胰尾及食管下段范围较大的病例，在患者全身情况允许的条件下，可在经腹或经胸探查后再作胸腹联合切口。另外还有张文运报道的经左肋缘下切口，刘茂林等报道的主要适用于早期病例的左前外侧小开胸不断肋骨术式，颜云鹏等报道经腹胸腔镜下贲门癌切除左胸内吻合的报道，总之，每一种术式都有它的优缺点，根据临床病例个体化合理选择手术入路，只要使用得当，对患者有益，均值得探索。
