【www.zhangdahai.com--教育教学方案】
[中图分类号]R473.71 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009)01-0075-02 胎盘植入是妇产科少见的危重并发症，可导致产后大出血、感染等，甚至危及产妇生命。随着人工流产、引产人数的增多，剖宫产率的升高，胎盘植入的发生率呈上升趋势。胎盘植入不仅发生于足月产。在中期妊娠引产中也有发生。传统的治疗为切除子宫，但子宫的切除即意味着生育能力的丧失，对年轻有生育要求的妇女来说是一个无法弥补的损失。2005年1月～2008年6月，我科对11例中期妊娠引产胎盘植入患者实行保守治疗，在治疗过程中密切观察病情变化，加强护理，取得了满意效果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例，年龄21～43岁，平均33.7岁。其中完全性胎盘植入3例。部分性植入8例；有流产史、引产史者10例，有削宫产史者4例。均于妊娠3～7个月入院行引产术。
1.2 治疗方法 引产患者分娩中胎盘不下，证实为胎盘植入，给予米非司酮50 mg口服，每日2次，连用3～5 d；甲氨喋呤20 mg肌肉注射，每日1次，7 d为1个疗程，必要时胎盘局部注射；生化汤每日1剂；常规给予抗生素治疗，以预防感染。
1.3 结果 本组8例部分性胎盘植入者经治疗1～4周，血中绒毛膜促性腺激素(β－HCG)降至正常；3例完全性胎盘植入者治疗2个疗程后血β－HCG下降不理想，给予甲氨喋呤胎盘局部注射后，钳夹出胎盘组织，2例钳刮后2周，血β－HCG降至正常，1例钳夹过程中因出血过多，即行子宫次全切除术。
2 护理
2.1 心理护理 由于患者缺乏对本病的认识，对长期反复出血感到焦虑，担心化疗药物对身体有不良影响。担心保守治疗失败会切除子宫，影响以后生育和性生活。对此我们在治疗前都给予耐心、细致的讲解，告知该病发生的原因、机制，治疗中可能出现的症状、并发症及预防措施，告知甲氨喋呤虽是化疗药物但短期用药特别是局部用药其不良反应大多数人都能耐受，而且停止用药后机体很快会恢复正常，以消除患者治疗过程中的紧张焦虑情绪，提高患者的依从性。同时也让患者了解该病特别是完全性胎盘植入者保守治疗确实有失败的可能性，使患者有思想准备，以免在出现大出血时不知所措、保守治疗失败后心理落差太大。
2.2 用药护理 遵医嘱准确、按量、及时地给患者用药并做好护理。(1)甲氨喋呤为化疗药物，和其他许多化疗药物一样，在治疗的同时也表现出许多不良反应，主要有胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害等。所以治疗前要常规检查、治疗期间也要定期复查患者血、尿常规及肝肾功能，严密观察可能出现的恶心、呕吐、腹痛、腹泻，以及观察口腔粘膜情况。轻微恶心、呕吐时，给予少量多餐，进清淡、易消化、高蛋白、高热量饮食。恶心、呕吐较重时，给予补液、止吐及营养支持治疗。甲氨喋呤引起的腹痛、腹泻较少见，程度也较轻，一般仅给予对症处理即可。保守治疗期间保持口腔清洁，给予呋喃西林漱口，以预防口腔溃疡，效果欠佳时，给予口泰等作用较强的漱口液。患者血白细胞下降至4.0×109/L以下时，给予升白细胞药物治疗。病室常通风、消毒，避免患者与感染患者接触。增加营养，增强机体抵抗力，预防感染性疾病。甲氨喋呤大剂量应用时。和其他代谢产物沉积在肾小管易导致高尿酸血症，治疗期间应鼓励患者多饮水，同时碱化尿液。如出现肝功能损害时，及时给予保肝治疗。(2)米非司酮为受体水平抗孕激素药，部分患者服药后，可有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛，一般不需处理。饮食影响该药物吸收，需空腹或餐后2 h服药，服，药后禁食2h。
2.3 病情观察 严密观察生命体征变化；观察宫缩及阴道排出物，保留会阴垫，保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2次；按时抽血查血β－HCG，观察其升降情况；协助彩超检查，了解残留病灶大小及血流情况，以确定治疗效果及是否需要清官。若在治疗过程中出现血β－HCG升高，彩超检查残留病灶未见缩小且血运丰富，应考虑给予甲氨喋呤胎盘局部注射后钳夹出胎盘组织。若在应用药物治疗或钳夹过程中出现阴道流血多、血压下降、脉搏细数等休克前期表现。应立即给予快速补液、输血，同时做好术前准备，急症行子宫切除术。由于患者处于产褥期，存在产褥感染的可能，胎盘植入又易产生继发感染，应用化疗药物甲氨喋呤易致机体抵抗力低下，因此必须监测体温变化，及早发现感染征象。对已发生感染征象者，根据感染的致病菌类型严重程度给予相应的抗生素控制感染。
2.4 出院指导 告知患者出院后1个月内禁止同房，半年内避孕，以使子宫内膜自然修复。注意个人卫生，保持会阴部清洁。适量活动，3个月内避免重体力劳动及增加腹压的动作，锻炼盆底肌肉，以免引起盆底障碍性疾病。血β－HCG未降至正常者，1周复查1次；已降至正常者，1个月复查。
3 讨论
植入性胎盘系由于蜕膜发育不全或内膜缺陷，使胎盘与子宫壁异常附着，胎盘绒毛侵入子宫肌层，病人常有反复流产及宫腔手术史。正常胎盘娩出时自子宫内膜海绵层剥离，而异常种植时，胎盘与子宫壁紧密粘连，部分或全部不能自行剥离。保守治疗以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫，从而保留生育功能为目的。甲氨喋呤是抗代谢类抗肿瘤药物，可以破坏滋养层组织，减少胎盘血液供应。米非司酮是孕激素拮抗剂，既作用于蜕膜又作用于绒毛，使底蜕膜失去孕激素的支持而变性坏死。生化汤的主要功能是养血、活血、化瘀，用于胎盘植入时，可促使子宫内膜的血栓脱落，促使新的子宫内膜重建，调整子宫收缩，使子宫功能迅速恢复。由此可见，这三种药物在治疗胎盘植入时有协同作用，特别是对于有生育要求的妇女，可以最大限度地保留生育功能。但是保守治疗的药物具有较多的不良反应，且在治疗过程中随时有发生大出血和感染的可能，所以作为护理人员，应加强护理，密切观察病情变化及药物反应，发现异常及时通知医师并给予处理，以提高保守治疗的成功率，减少危险的发生。
