【www.zhangdahai.com--教育教学方案】
【摘要】 目的 探讨鼻咽癌后程三维适形放射治疗的近期疗效及不良反应。方法 将63例初治无远处转移的鼻咽癌患者随机分为后程三维适形放疗组(观察组,32 例)和常规疗放疗组(对照组,31 例)进行疗效比较。结果 两组病例 3 年局部控制率观察组 90.6%,高于对照组 80.6%,两组差异无统计学意义(χ2=1.24,P>0.05);观察组及对照组1、2、3年生存率分别为 100%、96.9%、93.8%及100%、93.5%、83.9%,两组差异无统计学意义(P>0.05);在放疗不良反应方面,两组差异无统计学意义(P> 0.05)。结论 鼻咽癌后程三维适形放射治疗,患者耐受性良好,近期疗效较常规放射治疗理想。
【关键词】 鼻咽癌;后程;三维适形放射治疗
The efficacy observation of late-course three dimensional conformal radiation therapy for nasopharyngeal carcinoma
XIE Dong-ming,ZHANG Bing,CHEN Yan.
Department of Radiation Oncology, the Central Hospital of Yiyang city, Hunan Province 413000,China
【Abstract】 Objective To explore the short-term efficacy and side effects of late-course three dimensional conformal radiation therapy (3D-CRT) for nasopharyngeal carcinoma(MC).
Methods 63 NPC patients without distant metastasis were divided into group treated with late-course 3 DCRT (Observation group,32cases)and group treated with conventional fractionation(Control group,31cases) to comparison. Results In the two cases, the local control rate of observation group (90.6%) were higher than the control group(80.6%),the difference had no statistical significance(χ2=1.24,P>0.05);thesurvival rate of observation group and control group in 1,2,3 years were 100%,96.9%,93.8% and 100%,93.5%,83.9% respectively,the difference had no statistical significance(P>0.05);at the side effect, the difference had no statistical significance (P>0.05).Conclusions The patients have good tolerance and short-term response with late-course three-dimensional conformal radiotherapy after external irradiation for nasopharyngeal carcinoma.
【Key words】 Nasopharyngeal carcinoma;Late-course;3 dimensional conformal radiation therapy
作者单位:413000湖南省益阳市中心医院放疗科
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一,因其原发肿瘤生长位置的解剖特点和肿瘤生物学特性,决定着其治疗方法首选放射治疗。目前鼻咽癌放疗的 5 年生存率为50%～60%,治疗后局部复发率为 30%[1]。三维适形放射治疗(three dimensional-conformal radiation therapy,3D-CRT)是近年发展起来的放疗新技术,是放疗领域重要的技术进步。它的优势在于给予病变(靶区)更高剂量的适形分布,从而提高病变(靶区)的剂量,减少正常组织及重要器官的照射剂量。为了观察三维适形放射治疗的临床疗效,湖南省益阳市中心医院放疗科对 32 例初诊为原发鼻咽癌患者进行疗效观察,现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 收集2003年6月至2006年5月初治无远处转移的鼻咽癌患者 63 例,将其随机分为后程三维适形放疗组(观察组)和常规放疗组(对照组)。观察组 32 例,男 22 例,女 10 例,年龄20～75岁。对照组 31 例,男 21 例,女 10 例,年龄19～73岁。两组病例均经病理确诊为鼻咽低分化鳞状细胞癌,治疗前做完整的体格检查、CT或(和)磁共振检查、胸部X线片、B超、骨同位素扫描等检查证实无远处转移;卡氏评分(KPS) ≥70分。根据 1992 福州会议分期标准进行分期,其中观察组 T1 期 7 例,T2 期11例,T3 期 9 例,T4 期 5 例;对照组 T1 期 6 例,T2 期 10 例,T3 期10例,T4 期 5 例。两组病例具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组和观察组:均先采用 6MVX线行双侧面颈联合野放疗 36 Gy/18次(5 次/周,2.0 Gy/次),下颈部前切线野放疗 36 Gy/18次(5 次/周,2.0 Gy/次)。对照组后改双耳前野加放至鼻咽部 70 Gy/35 次,以及转治疗床至 90°,倾斜臂机至相应的角度行全颈前切线野放疗,预防量为 50 Gy/25 次,治疗量为 60～70 Gy/30～35次。观察组后程改为三维适形放疗,放疗前先在模拟定位机下做好面膜固定头部,根据体表激光投影定出三维适放疗中心点,并将定位表标的电话线(直径 1.0 mm,内径 0.5 mm)固定于面膜中心点上,然后以3 mm的层厚进行CT扫描定位,拷贝CT图像,将图像输入三维治疗计划系统。通过计算机进行三维图像重建,设计三维治疗计划,主要通过剂量一体积直方图进行优化,靶区在 90% 的等剂量曲线内。主要设双侧耳前野放疗10～14Gy/5～ 7 次,以及三维适形野放疗2 Gy/10 次。颈部的放疗设计同对照组。
1.3 近期疗效及不良反应评定标准 根据WHO的疗效评价标准,在放射治疗结束时和 3 个月后以鼻咽镜检查及CT扫描或MRI检查作评价;毒不良反应按RToG分级评定。
1.4 治疗观察和随访 治疗期间观察口腔黏膜、皮肤及血象等变化,并询问患者口干、吞咽、耳鸣等症状。随访时间从接受治疗开始到死亡或随访截止日期,随访率 100%。中位随访 37 个月(6～60个月)。
1.5 统计学方法 采用χ2检验。以P0.05 >0.05>0.05
2 结果
2.1 两组近期局部控制率及生存率比较 放疗结束时和 3 个月后以鼻咽镜检查及CT或MRI复查,结果显示:3 年局部控制率观察组 90.6% 高于对照组 80.6%,但两组相比较差异无统计学意义(χ2=1.24,P>0.05);1～3年生存率比较,观察组高于对照组,但两组相比较差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。
2.2 两组病例双侧腮腺和颞颌关节受照射剂量
通过三维治疗计划系统进行后程3D-CRT和常规放疗计划模拟设计,分别选择双侧腮腺区及颞颌关节为参考点,了解两种设野方法的双侧腮腺区和颗颌关节受照射剂量,观察组受照射剂量分别为双侧嗯腺区(55 Gy～58 Gy)和颞颌关节(59 Gy～61 Gy),对照组受照剂量分别为双侧腮腺区(68 Gy～70 Gy)和颞颌关节(68 Gy～70 Gy),两组比较观察组双侧腮腺区和颞颌关节受照剂量比对照组下降了 17.1%～ 19.1% 和 13.2%～ 16.2%。
2.3 不良反应 根据 RTOG 早期放射反应标准,两组均发生急性放射反应,主要为口腔黏膜炎、放射皮肤反应和骨髓抑制,均未中断治疗,两组间不良反应发生率相比较差异无统计学意义(P>0.05),详见表2。
2.4 2例死亡病例 观察组无 1 例死亡,对照组中1例死于多发性肝和肺转移,另一例死于鼻咽复发并溃疡坏死而而致鼻咽大出血。
2.5 3例复发病例 2例鼻咽复发,1 例左口咽、左锁骨上淋巴结复发。
表2
适形组和常规组的急性放射反应比较(n)
组别
口腔黏膜反应皮肤反应骨髓抑制
0级Ⅰ～Ⅱ级Ⅲ～Ⅳ级 0级Ⅰ～Ⅱ级Ⅲ～Ⅳ级 0级Ⅰ～Ⅱ级Ⅲ～Ⅳ级
观察组018 14 31910 5 243
对照组120 10 02294 25 2
3 讨论
鼻咽癌的生物学特性是局部浸润性生长向周边组织侵犯和淋巴结转移,而放射治疗是鼻咽癌首选治疗方法。由于照射的靶区不规则且比较大,周边正常重要器官多,这就要求照射野的设计需全面,即要将肿瘤及可能浸润的区域包括,而且尽可能减少涉及的正常组织器官,但放射野不可避免地要包括周边正常组织器官。若使用常规放疗方法照射,高剂量区很难与肿瘤靶区相一致,造成诸多正常组织器,如:部分颞叶、腮腺、颞颌、关节及口咽部的剂量较高,明显影响患者的生存质量,而且常规放疗后仍有较高的复发和转移[2]。其治疗失败的主要原因是局部未控和远处转移,因此提高鼻咽癌的生存率必须改进放疗技术[3]。提高鼻咽癌的局部剂量,最大限度地减少正常组织的损伤,降低放疗的并发症的发生率,是放射治疗鼻咽癌的目的[4] 。
近年来,随着科学的进步,正在临床上使用的3D-CRT技术,改善了肿瘤靶区与周围正常组织和器官之间的剂量关系,使正常组织所受的照射剂量水平下降,肿瘤靶区的剂量大为增加。因此可以提高放射治疗对鼻咽癌的肿瘤局控率,减少正常组织器官放射并发症的发生,提高增益比[5] 。本研究结果显示:3年局部控制率观察组 90.6%高于对照组 80.6%,但两组相比较差异无统计学意义(χ2=1.24,P>0.05);1～3 年生存率比较,观察组高于对照组,但两组相比较差异无统计学意义(P>0.05)。这与罗英等[6]报道的3D-CRT的 3 年肿瘤局控率、生存率无明显的提高相符。两组病例的放疗不良不良反应比较均无显著性差异。考虑是随访时间短,病例数少,肿瘤完全控制率与肿瘤细胞对放射线的敏感性及鼻咽肿物表面的炎性反应的轻重有关所致。因此应完成更多的病例,并继续随访,进一步了解放疗的不良反应及后遗症的情况。
另外,3D-CRT应用于鼻咽癌治疗还有技术方面的局限性,对形态复杂且包绕重要器官的肿瘤,尚存在有靶区剂量分布和重要器官的保护不理想及无法进行头颈部原发灶和转移淋巴结引流区整体照射等缺陷[7-8]。因此,在鼻咽癌3D-CRT过程中如何更有效地保护正常组织,包括减少脊髓的照射剂量,避免大范围正常组织低剂量照射引起的急性放射反应,保证患者的顺利治疗,是值得进一步探讨的问题。根据罗伟等[9]报道的早期鼻咽癌三维适形、常规和传统外照射计划的剂量学评价一文指出,3D-CRT和常规放疗不规则低熔点铅挡块放疗均有较满意的疗效,尤其是亚临床病灶范围得到较高剂量照射,两者均优于优传统放疗。在正常组织保护方面3D-CRT和常规放疗不规则低熔点铅挡块放疗比传统放疗能更好地保护脑干、颞叶、视交叉和垂体,而3D-CRT比常规放疗不规则低熔点铅挡块放疗和传统放疗能更好地保护腮腺和颞颌关节。而根据临床观察发现放疗后出现的放射性脑病及张口受限、放射性脊髓损伤、颈肌纤维硬化的后遗症均严重影响患者的生活质量。本研究资料显示:观察组受照射剂量分别为双侧腮腺区(55 Gy～58 Gy)和颞颌关节(59 Gy～61 Gy),对照组受照剂量分别为双侧腮腺区(68 Gy～70 Gy)和颞颌关节(68 Gy～70 Gy),两组比较观察组双侧腮腺区和颞颌关节受照剂量比对照组下降了17.1% ～19.1% 和13.2% ～16.2%。因肿瘤靶区及亚临床病灶受照射剂量升高,从而提高肿瘤的完全控制;正常组织受照射剂量减少,从而减轻放疗的不良反应及后遗症,并提高患者的生存质量,因此,与常规放射治疗相比,鼻咽癌后程3D-CRT有着潜在的优势。
在现代放疗中,提高鼻咽癌局部控制率和降低远处转移率的同时,对患者的生活质量提出了更高的要求。MRT技术能够准确地给予靶区所需剂量,减少周围正常组织受量,降低放疗晚期不良反应而提高生存质量[10]。然而由于MRT技术开展需较大人力、物力的投入,因此在因经济、技术条件限制而不能应用MRT技术的医疗单位,将3D-CRT技术应用于鼻咽癌的治疗比常规治疗具有较多优势。可望缩短治疗时间而提高局部控制率,而不增加正常组织的放射损伤率。进一步提高鼻咽癌的疗效,乃医患双方的众望所归,人们拭目以待。
参 考 文 献
[1] 钟伟铭,高健全,梁锦辉.68例鼻咽癌后程三维适形放疗的临床观察.现代肿瘤医学,2009,17(6):1056-1058.
[2] Wolden SL,Zelefsky MJ,Hunt NA,et al.Failure of a 3D conformal boost to improved radiotherapy for nasopharyngeal carcinrma.Int J Radiat Oncol Bid Phys,2001,49(5):1229-1234.
[3] 肖锋.鼻咽癌面颈联合野配合后程超分割放射治疗疗效分析.中华放射肿瘤学杂志,2006,15(2):81-83.
[4] 廖东彪.紫杉醇化疗同期后程三维适形放射治疗局部晚期鼻咽癌短期疗效观察.四川医学,2005,26(8):879-880.
[5] 潘建基,林少俊,吴君心,等.鼻咽癌后程三维适形放射治疗疗效观察.肿瘤研究与临床,2006,18:173-176.
[6] 罗英,席许平,廖遇平.常规分割与后三维适形放射治疗鼻咽癌的对比观察.实用癌症杂志,2003,9(5):536-538.
[7] 赵充,孙颖.鼻咽癌.中山大学出版社,2005:269.
[8] Langendijk JK,Leemans ChR,Buter J,et al.The additional Value Of Chemotherapy to Radiotherapy in Locally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma:aMeta-an alysis of the Published Literature.J Clin Oncol,2004(22):4604-4612.
[9] 罗伟,邓小武,卢泰祥.早期鼻咽癌三维适形、常规和传统外照射计划的剂量学评价.癌症,2004,23(5):605-608.
[10] 林文,林远雄,林萍,等.三维适形放射治疗鼻咽癌的疗效观察.现代肿瘤医学,2008,16(5):733-735.
