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【摘要】 目的 探讨预防性干预矫正枕后位对产程影响的临床价值。方法 对先兆临产及潜伏期经B超诊断为枕后位的初产妇400例,200例进行预防性干预矫正枕后位处理,200例顺其自然,未作任何处理,观察两组产程进展速度、最终分娩方式及母婴并发症发生情况。结果 预防性干预矫正枕后位组产程时间明显短于对照组(P0.05)。
【关键词】 枕后位;人工破膜;阴道分娩;剖宫产
持续性枕后位是造成头位难产的首要原因,手术率高,处理不当对母婴危害大。近年,其发生率有上升趋势。为提高分娩质量和阴道分娩率,将难产转化为顺产,我们对200例产妇在产程中给予预防性干预,使枕后位转至枕前位娩出,减少了持续性枕后位的发生。从而缩短产程及降低剖宫产率。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2008年8月至2009年10月在我院经B超诊断为枕后位的先兆临产及潜伏期的初产妇400例,随机分为研究组及对照组各200例,两组产妇年龄均在20～33岁,孕37～41��+5�周,单胎头位,无严重并发症及合并症,按头位分娩评分表[1]评估骨盆胎儿体重均≥7分,无明显头盆不称及其他阴道分娩禁忌证。
1.2 方法 研究组按产科常规处理,并指导该组产妇在先兆临产至宫口开全期间依胎儿脊柱侧俯卧,微躬腰部,含胸屈膝,腹前侧壁贴向床垫;宫口开大3 cm未破膜者常规消毒下行人工破膜术;宫颈水肿者给予2%利多卡因10 ml湿敷宫颈水肿处,宫颈坚硬者给予阿托品或安定静注或宫颈局部注射阿托品处理;宫口开大8 cm产程进展缓慢者再次用络合碘消毒外阴阴道后徒手扩张宫颈,即术者右手示、中两指(掌面向上)分开,沿胎头于宫缩时呈放射状向外扩张宫口至开全或近开全。如胎方位仍不正,徒手旋转胎头至枕前位。对照组:除无胎膜早破外,其余条件均与研究组相同,不予以预防性干预,按产科常规处理。
1.3 统计学方法 用t检验和χ�2检验。
2 结果
表1
两组产妇分娩产程时间及胎儿大小情况(x±s)
组别例数胎头双顶径(cm)新生儿出生体重(g)第一产程时间(min)第二产程时间(min)
研究组200 9.15±1.103250.60±270.50 245.3±30.550.6±7.3
对照组200 9.12±1.06 3240.60±300.80622.8±46.8148.6±18.2
2.1 胎儿情况 胎头双顶径研究组为(9.15±1.10)cm,对照组为(9.12±1.06)cm。新生儿出生体重研究组为(3250.60±270.50)g,对照组为(3240.60±300.80)g。两组差异无显著性(P>0.05)。
2.2 产程比较 研究组第1产程平均(245.3±30.5)min,第2产程平均(50.6±7.3)min。对照组第1产程平均(622.8±46.8)min,第2产程平均(148.6±18.2)min。研究组第1、2产程均明显短于对照组,差异有高度显著性(P0.05)。两组产妇会阴均无Ⅲ度撕裂或伤口感染。
3 讨论
枕后位是头先露中常见的胎方位,如不能及时转为枕前位,成为持续性枕后位,则可成为头位难产的首要原因,其手术率极高,故纠正胎头位置异常是预防头位难产的首要措施之一[1]。
悬浮在羊水中胎儿的重力和胎儿的浮力若形成有效的偶力可使胎儿绕本身的轴产生旋转运动[2]。枕后位的产妇取与胎儿脊柱同侧的侧俯卧位时胎儿的重心在胎儿背侧,在羊水浮力和胎儿重力形成的偶力作用下,胎儿背部会向产妇腹部前方移动,同时带动胎头枕部向前旋转。产程中胎头随宫缩不断下降,胎方位会朝着最有利的枕前位方向旋转,且不会象临产前那样容易回复到枕后位。利用这一原理,研究组经阴道分娩的168例中有150例系枕后位转至枕前位娩出。
宫口开大3 cm时人工破膜,能明显缩短产程,其机制是:(1)破膜后血清及羊水中前列腺素增多,从而引起子宫收缩;(2)宫口开大3 cm以上时,羊膜囊已失去扩张宫颈作用,反而影响产程进展,破膜后,胎头对宫颈压力增加,反射性地使前列腺素分泌增加,同时刺激宫颈旁神经丛,反射性地使催产素释放增加,从而进一步加强宫缩。而良好的宫缩加快了胎头下降、宫口扩张,且有利于胎头内旋转,减少产力消耗。此外,尚能了解前羊水的性状,及时发现胎儿宫内窘迫,予以相应处理。研究组第1、2产程明显短于对照组,进一步说明宫口开大3 cm时人工破膜能加快产程进展。
徒手扩张宫颈能刺激垂体后叶,增加内源性催产素和前列腺素合成而加强子宫收缩。在宫口开大8 cm时,宫口松软,扩张宫口至开全或近开全易成功,不易并发宫颈裂伤。(如宫颈水肿或宫颈坚硬者,给予利多湿敷宫颈或阿托品宫颈注射等处理,使宫颈变软,再进行徒手扩张宫颈,不易并发宫颈裂伤。)部分宫颈因胎头与骨盆压迫不能退缩而迟迟不能开全者,上托宫颈可使其退缩后宫口开全,减少先露下降的阻力,缩短产程,减少产妇痛苦及体力消耗。同时能准确查清胎方位,如为枕后位或枕横位,影响产程进展,此时胎头未深嵌入骨盆,术者手指握胎头,宫缩间歇时旋转胎头成枕前位,旋转胎头时,另一手或助手在腹部将胎儿背向相应方向转动。研究组中60例经手法旋转为枕前位经阴道分娩,2例持续性枕后位和8例持续性枕横位失败,而以剖宫产结束分娩。经上述预防性干预,转位成功168例,失败24例(其中巨大儿8例),成功率达88%。
预防性干预缩短了产程,减少了宫颈水肿的发生机率。近年,改变产妇体位,人工破膜,徒手旋转胎头等应用于临床,已取得良好的效果。我们认为,在产程中预防性地、适时地、联合采用以上技术有助于矫正枕后位,明显减少持续性枕后位,提高分娩质量,降低难产发生率及剖宫产率。但对分娩并发症预防无统计学意义。同时应注意严格无菌操作,产后预防性应用抗生素防止和控制感染。总之积极干预产程可以缩短总产程时间,同时降低剖宫产率。
参 考 文 献
[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2008-1-1.
[2] 赵兴波,单家治.利用孕妇体位矫正胎方位的探讨.中华妇产科杂志,1993,28:517.
[3] 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,2003,5.
