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【摘要】 目的 探讨Pilon骨折的治疗方法及并发症的预防。方法 手术治疗56例Pilon 骨折,按Mazur评分标准进行12~24个月(平均18个月)随访观察分析。 结果 优45例,良7例,可4例,优良率92.85%。结论 良好的软组织血运,关节面的的精确复位,个体化的治疗方案是手术治疗Pilon骨折取得良好效果的关键。
【关键词】 Pilon骨折;手术;内固定;外固定
Pilon骨折指涉及胫骨远端关节面的胫骨远端骨折,常合并腓骨骨折,因其累及踝关节胫骨负重面而产生不同程度的关节面受损,易致创伤性关节炎和踝关节功能障碍,并因此处软组织少,处理不当,易致伤口感染及骨髓炎。虽然治疗手段和材料在不断的修正和更新,仍然被认为是临床上难治的关节内骨折。现回顾我院自2003年5月至2008年5月共收治Pilon骨折56例,取得良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例,男40例,女16例,年龄23~57岁,平均36岁。按损伤原因:高处坠落伤29例,交通肇事伤18例,重物砸伤6例,扭伤3例。其中开放骨折37例,闭合骨折19例。合并颅脑等其他脏器损伤15例。按 AO 分型[1],B型9例,C1型14例,C2型20例,C3型13例。
2 治疗方法
2.1 开放骨折均严格按照原则清创缝合,所有骨折均给予石膏托或支具暂固定,抬高患肢,应用七叶皂苷和甘露醇消肿,抗菌素预防感染,观察软组织血运情况,合并周身并发症者相应会诊处理。所有患者均经胫腓骨X线检查证实,47例经胫腓骨下端CT扫描及三维重建,制定个体化治疗方案。7~14 d手术治疗。
2.2 手术方法 按照AO 推荐的四个典型步骤进行治疗:①恢复腓骨的长度;②重建胫骨关节面;③植骨充填骨缺损;④胫骨支持固定。采用腓骨后外侧和胫骨前内侧切口,保证切口间距不小于7 cm,首先复位腓骨骨折,应用1/3管状钢板或腓骨远端解剖型钢板维持正常的腓骨长度;前内侧切口,根据术前的影像学资料及个体化方案,以距骨为模板复位,恢复胫骨远端关节面,缺损处行髂骨植骨,根据可行性用AO三叶草钢板,解剖型钢板固定或外固定架固定,结合克氏针或螺钉固定。(本组32例行钢板内固定,24例行有限内固定结合外固定架固定)。对于切口无法在无张力状态下缝合者胫骨前切口优先关闭,腓侧切口延期缝合或一期游离植皮(本组9例)。术后石膏托外固定4~6周,消肿及抗感染治疗,切口换药观察。早期踝趾功能锻炼,根据X线愈合情况决定负重时间,但最少延至12周以后。
3 结果
随访12~24个月,平均18个月。56个患者均得到解剖复位或近似解剖复位,均获骨性愈合,浅表感染6例,经换药愈合,有深部感染窦道形成者3例,于骨折愈合后内固定物取出后经换药愈合,根据Mazur等[2]的评分标准,优45例,良7例,可4例,优良率92.85%。
4 讨论
4.1 Pilon骨折的损伤特点及治疗难点 Pilon 骨折常发生于高处坠落伤,车祸伤,受伤机制是损伤发生时距骨在暴力作用下高速撞击胫骨远端,使胫骨远端干骺端吸收大量能量,造成关节面内陷,嵌插及粉碎性骨折,多伴有严重的软组织损伤,骨折的复位及坚强固定困难,合并感染及骨折不愈合率高,后期创伤性关节炎发生率高,是一种较难处理的关节内骨折。随着固定材料的不断更新和手术技术的不断完善,过去如手法复位,跟骨持续牵引,石膏托及夹板外固定等保守治疗方法已逐步被临床放弃[3] 。
4.2 手术时机的选择 Pilon骨折的手术时机,历来存有争议。目前部分学者认为条件允许的情况下急诊手术为宜,作者认为延迟手术,经观察软组织条件良好后手术为宜。理由 ① 急诊患者需要一定的时间观察,多合并有全身其他部位损伤,往往需要比骨折优先处理,可能因此丧失早期的手术时机,并且针对不同的伤者,需要制定一个个体化的治疗方案,完善三维CT重建是治疗该种骨折的必要检查,相应的器械和人员的准备在基层医院需要一定的时间;② Pilon骨折均为高能损伤,软组织亦损伤严重,早期其损害程度难以确定,有时发现来院时仅有皮肤的擦伤者,早期手术后出现皮肤的全层坏死及骨外露,感染难以控制。对于开放骨折者,皮肤的血运破坏更为严重,急诊手术更易出现创缘的坏死。不能保证胫骨骨折处的皮肤覆盖及血运良好,势必造成更为棘手的后续问题。而经过7~14 d的观察,软组织的情况基本稳定,这时根据具体情况制定治疗方案,可以尽可能减轻并发症的发生率。
4.3 手术治疗的要点 按照AO推荐的四个典型步骤复位及固定Pilon骨折已成为标准方案。
4.3.1 腓骨的复位及固定 腓骨长度的恢复是良好治疗的基础,对于恢复肢体的长度,维持肢体的对线,明确踝穴的外侧壁的位置有重要意义。固定必须牢固,否则后期腓骨若出现成角或旋转畸形,将使整个踝穴失去正常的对合关系,导致创伤性关节炎发生机率增高。作者认为唯有解剖型钢板或1/3管状钢板能维持复位后的稳定性,其他均不宜采用。
4.3.2 胫骨关节面的重建 采用前内侧切口,需暴露距骨的关节面,依托外踝的内侧壁,确定距骨的中立位,根据术前的三维CT影像,可将前方的骨折片掀起,使用骨膜剥离子或其他工具,自干骺端向远端撬拨,挤压胫骨远端关节面,并用多枚细克氏针平行于距骨关节面横向固定,对于胫骨后方的关节面塌陷,显露处理上有一定困难,需要一定的耐心,可结合C臂X光机术中检查,仍以骨膜剥离子挤压或克氏针撬拨为宜。合并内踝和后踝的骨折,此时可以采用可能的坚强内固定。对于相对近端的胫骨干性部分,不能以牺牲骨膜血供为代价强求解剖复位,只要满足大致对位以及良好的力线即可。
4.3.3 植骨充填骨缺损 由于干骺端均为松质骨,高能损伤作用力导致骨折处嵌压,当骨折块复位或骨折端间撑开后,将出现明显的骨质缺损,植骨目前已是处理该种情况的共识,可以增加骨折复位后的稳定性,促进骨折愈合,减少骨折不愈合或延迟愈合的发生,根据缺损程度、经济条件采用髂骨或人工骨充填。
4.3.4 胫骨的支持固定 根据具体情况选用内固定或外固定架固定。目前有专门的三叶草钢板用于胫骨远端的固定,其特点是钢板较薄且强度好,适应胫骨远端内侧的生理曲线且较少需要特别塑形,对软组织刺激较小,可以提供相对坚强的固定,有利于术后的早期功能康复。但是安装时需要较长的切口及骨膜剥离,导致血液循环的进一步破坏,增加了术后皮肤坏死的可能,一旦外露,势必取出致治疗失败。因此对于术前皮肤条件不甚理想的患者,不宜应用钢板,可考虑有限内固定结合外固定架固定。外固定架是Pilon骨折软组织条件不明确或较差时候一种良好的治疗手段,既可以避免加重软组织的损伤,相对于跟骨牵引或石膏外固定,又能够提供较强的固定可靠性,能够较早的离床活动,早期功能康复,但是操作需要一定的技巧并在C臂X光机下进行。要点是各个固定针置入时,尽量与距骨中立位的关节面平行,这样复位及安装外固定架时较少的需要手法牵引调整。
4.4 并发症的预防 近期的并发症以皮肤坏死和骨髓炎为主,而以血循破坏为主要原因。因此术前的软组织血运评估极为重要,根据不同的情况设计不同的治疗方案。本组病例开放骨折均首先给予清创缝合,未急于一期内固定而给予外固定,在观察局部血运7~14 d以后方根据软组织条件决定手术方式;同理应用于闭合骨折,在观察期间出现水疱给予换药处理。肿胀明显缓解后方行手术治疗。这时可根据软组织条件选择钢板内固定或有限内固定结合外固定架等治疗方案。虽然在治疗时间及费用上可能不及一期处理,但是可避免后续的一系列临床问题,可取得良好的治疗效果及患者与家属满意度。术中严格强调细致的软组织暴露,骨折块的血供保护,选择固定的方法取决于拟采用固定后的稳定性和血供,强求内固定而不能达到稳定并进一步加重了血运破坏是不能容忍的。外固定架有一定的缺点,但对于C3和某些C2行骨折可能是唯一方案,结合有限切开和关节面的精确复位,植骨术,亦能取得良好的临床效果。患者在尽可能的早期行踝关节主动锻炼,尽可能晚的负重锻炼,可以减少创伤性关节炎发生的机率。
总之,PILON骨折的治疗,首先要保证良好的软组织条件,如出现感染及骨外露,就难以保证骨折固定的稳定及愈合,延期手术可以明确软组织条件,避免一期仓促处理可能出现的感染及骨外露。其次,根据骨折的类型,程度,在保护血运的前提下,采用个体化的治疗方案,方能取得好的治疗效果。
参 考 文 献
[1] 荣国威,刘沂,王满宜,等.骨科内固定.人民卫生出版社,1995:108-109.
[2] Mazur JM,Schwartz E,Simon SR. Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis.J Bone Jiont Surg(Am),1979,61:964-975.
[3] 刘英杰,刘利芳. pilon骨折59例疗效分析.中华创伤骨科杂志,2004,6(2):234-235.
