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[摘要] 目的：探讨成人先天性髋关节发育不良继发髋关节骨性关节炎外科治疗中人工关节置换的应用。方法：本科2001年1月～2009年9月对27例（30髋）先天性髋关节发育不良继发骨关节炎患者实施全髋关节置换术治疗。结果：本组患者术后伤口均一期愈合，均未发生感染，无关节脱位、股骨干骨折、血管神经损伤、下肢深静脉栓塞等并发症。临床无假体松动现象，关节疼痛缓解，活动功能满意，均取得了比较满意的效果。结论：人工全髋关节置换手术方法能恢复髋关节正常位置，是治疗成人先天性髋关节发育不良的有效方法之一。
[关键词] 假体；髋臼发育不良；骨性关节炎；人工关节置换
[中图分类号] R681.1 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）04（c）-165-02
发育性髋关节发育不良（developmental dyspla-sia of the hip，DDH）是包括股骨头脱位、半脱位及髋臼发育不良等在内的疾病，发病率为4‰～10‰，儿童期漏诊或治疗不当，甚至未经治疗，导致患者在成人期出现较为严重的髋关节发育不良，髋关节脱位，同时继发严重的髋关节骨关节炎而就诊。由于此类患者的髋臼周围骨质发育异常，髋关节中心位置改变，目前大多采用不同于常规的全髋人工关节置换术进行治疗，因此手术难度较大。本科2001年1月～2009年9月对27例（30髋）先天性髋关节发育不良继发骨关节炎患者实施全髋关节置换术治疗，取得了较为满意的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组27例患者，女性22例，男性5例，年龄39～76 岁，平均52.1岁，术前常规拍摄骨盆正位X线片、髋关节正侧位X线片，CT扫描和三维重建，根据Crowe分型[1]：Ⅰ型为少于50%的不全脱位，Ⅱ型为50%～74%的不全脱位，Ⅲ型为75%～99%的不全脱位，Ⅳ型为完全脱位。本组患者Ⅰ型17髋，Ⅱ型8髋，Ⅲ型3髋，Ⅳ型2髋，其中双侧2例。手术中髋臼侧均采用真臼位置重建，全部采用生物型假体，植骨7髋。
1.2 手术方法
1.2.1 手术入路与髋臼显露采用全麻或连续硬膜外麻醉方法，患者健侧卧位，取髋关节后外侧手术入路，前后固定骨盆，切开皮肤、皮下筋膜、阔筋膜张肌，切断臀大肌在股骨臀肌粗隆处的部分止点。对于Ⅰ～Ⅱ度患者通过髋臼中央加深，为臼假体创造足够的置入环境，Ⅲ～Ⅳ度患者术中，则行臼杯上方植骨加盖加深髋臼，彻底切除挛缩的关节囊，松解肌腱筋膜，术中若寻找真臼困难，骨凿向内侧凿去部分假臼增生骨质，若见软骨下脂肪囊，则为真臼位置，置入后的髋臼假体要求外翻40°～50°，前倾10°～15°，同时使用增加10°的防脱位内衬。
1.2.2 股骨侧处理股骨颈小转子上1.0～1.5 cm处斜行截骨，保留合适长度的股骨矩。开槽器由转子间窝前半切入，扩大股骨髓腔入口，用髓腔扩大锉由小及大扩髓，股骨侧可能因髓腔发育不良，并伴有股骨扭转、变形，术中击入力量不可过大注意股骨有否劈裂，小髓腔的股骨注意扩髓要适当，避免打穿股骨或增加股骨骨折的危险性，股骨柄应选择小、短、直且细的假体。
1.2.3 术后处理术后抗生素足量有效使用至体温恢复正常，抗凝治疗7～10 d预防下肢深静脉血栓形成，患肢穿矫正鞋保持外展中立位，CroweⅣ型及髋臼周围植骨患者，术后施皮牵引制动，负压引流管48 h后拔除做细菌培养和药敏试验，术后7 d在医护人员指导下扶双拐下床不持重行走练功、活动，6周左右可在家属严格保护下，扶拐下地练习髋外展，逐渐持重行走，注意循序渐进，3 个月完全弃拐负重活动。
2 结果
本组患者术后伤口均一期愈合，均未发生感染，无关节脱位，股骨干骨折，血管神经损伤，下肢深静脉栓塞等并发症。临床无假体松动现象，X线无假体周围透亮带，关节疼痛缓解，活动功能满意，本组患者术后随访率为100%，术后随访16～40 个月，Harris 评分63～95分，平均89分，均取得了比较满意的效果。
3 讨论
髋关节发育不良患者多发生于女性患者，多数在中年时期继发骨关节炎而出现出现疼痛和关节功能障碍症状，但进展缓慢，X 线表现为髋臼覆盖不足或完全脱位。
对先天性髋关节发育不良行全髋关节置换术，首先必须恢复患髋的正常位置，并且要保证髋臼假体正常的包容是关节置换术的关键所在[2-3]。使患侧下肢长度延长或达到接近正常，使下肢力的传导走行方向正常，才能消除腰髋的受力不均，减轻腰髋疼痛，改善畸形和跛行。
髋臼重建时应综合考虑真臼和假臼局部骨的质量，髋臼重建的方法种类繁多，目前大家普遍接受的是选择小臼杯实现对臼杯充分覆盖，增加稳定性[1，4-6]，在可能的情况下，应在真臼位置重建髋臼，特别是对单侧脱位者，应力争在真臼位置重建髋关节旋转中心，恢复髋臼正常解剖关系，恢复肢体长度和髋关节正常的旋转中心，降低关节接触应力，避免假体在非生理状态下加速磨损，同时改善外展肌功能，纠正跛行。
对于Ⅰ、Ⅱ型患者来说，仅在原位上加深髋臼，手术方法与常规髋关节置换处理方法相同，即可使股骨头中心和髋臼活动中心之间的合理间距依然维持；对于Ⅲ和Ⅳ度髋关节脱位的患者，恢复患髋的正常位置首先应明确真臼的位置，由于长期脱位软组织挛缩严重，血管、神经的短缩，股骨近端的松解要求切除挛缩的关节囊，松解肌腱和筋膜，甚至股骨截骨。但不要追求短缩的彻底纠正而过度牵拉造成神经和血管的损伤。
正确认识髋关节发育不良患者的髋关节的病理特点，合理选择并正确运用相应的方法，结合髋臼中心化重建和结构性自体植骨，是这类患者获得成功的全髋关节置换术的关键。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-02-21）
