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文章编号：1005-619X（2007）06-0368-03 【摘 要】 目的 应用超声监视下实施纵隔子宫并单侧宫内早孕无痛人工流产手术，进一步评价其安全性及疗效。方法 选择孕6周～8周行人工流产的门诊孕妇40例，采用小剂量异丙酚复合芬太尼的麻醉方法，在实时的超声波监视下对流产的全过程进行观察，引导器械到达的路线和部位。结果 手术中病人无疼痛、安静，宫颈松弛度良好，手术顺利，出血不多，无子宫损伤，无残留组织，术后检查标本均见绒毛组织。结论 小剂量异丙酚复合芬太尼静脉麻醉用于人工流产，效果良好，对循环、呼吸干扰小，苏醒迅速安全。应用超声监视下实施纵隔子宫并单侧宫内早孕无痛人工流产手术，疗效确切，且安全可靠。
【关键词】 超声波；纵隔子宫并早孕；异丙酚；芬太尼；人工流产
人工流产是避孕失败的一种补救措施，手术虽然不大，但处理不当，也会给患者带来痛苦，甚至引起医患纠纷。为了镇痛、镇静，消除孕妇的恐惧心理，近年来较多文献报道开展无痛人工流产手术，取得了较好的效果[1]。但部分女性因存在生殖道畸形无明显症状而被忽视，这种病人在麻醉状态下实施手术，对术中情况难以知晓，手术人员操作中难以与其交流，就很可能出现子宫损伤、漏吸或不全流产。我院对流产患者常规行超声检查，对确诊为畸形子宫合并早孕者在超声监测下行人工流产手术操作，以提高手术成功率。现将我院1998年1月至2006年12月B超监测下纵隔子宫合并妊娠40例无痛人工流产手术经过分析报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料。40例纵隔子宫合并早孕患者要求终止妊娠，自愿选择人工流产。年龄19～35岁。孕6～7周23 例，孕7～8周17例。初孕妇15例，经产妇25例。初诊患者32例，院外人流术后继续妊娠者8例。术前检查心肺功能正常，均无其他合并症。
1.2 超声监视方法。采用麦迪逊SA-6000C型彩超仪和阿洛卡SSD290便携式超声仪，探头频率3.5MHz。适度充盈膀胱后，患者仰卧位，常规消毒铺巾，探头置治疗巾下，经腹作子宫多切面扫查，当清楚显示子宫图像、纵隔的厚径和长径、孕囊的位置及大小后，以子宫纵切面为主，稳定探头，确定孕囊后开始手术，先将探针小心深入妊娠侧宫腔进行定位，超声实时引导并监视器械进入的方向，到达孕囊的位置，避免损伤子宫肌层及子宫穿孔等，全程指导手术操作，直至手术结束。
1.3 麻醉方法及观察项目。病人术前禁食4小时以上，入手术室后常规采用无创监护仪监测病人Bp、HR、R、SpO2并阶段性记录。开放上肢静脉，先注射芬太尼2μg/kg，再静脉注射异丙酚0.8～1mg/kg，孕妇意识消失后即开始手术。观察麻醉起效时间、镇痛镇静深度、药物的副作用、持续手术时间、病人离床时间、宫口松弛度、子宫收缩强度、出血量及人工流产综合征。
1.4 麻醉标准制定。
1.4.1 镇痛、镇静标准。优：无痛、安静、无反应，无痛苦表情。良：轻度下腹痛，略显痛苦表情，肢体轻微活动，能合作。差：疼痛较重，肢体乱动，烦躁不合作。
1.4.2 宫口松弛度标准。成功：宫颈扩张10mm以上，可容卵圆钳通过为准。有效：宫口开大8mm以上，需用8～10号宫颈扩张棒扩张。无效：宫口开大未达到8mm，需用6～10号宫颈扩张棒依次扩张宫口。
2 结果
40例在超声下宫腔内均可见一纵行分隔，纵隔上部与宫底部子宫肌层连续，厚4～10mm，平均6.5mm，宫体上段横切面呈类似哑铃状，宫腔内见一纵行分隔，将宫腔分成左右两部分(图1，图2)。
图1 横切面，宫体上段呈哑铃状，宫腔内见一纵行分隔
图2 横切面，宫腔右侧可见妊娠囊，宫腔左侧仅见蜕膜反应
宫腔右侧妊娠18例，宫腔左侧妊娠 22 例。在超声引导下均全部吸刮干净，吸出绒毛样组织约10～20g。术中出血少，无一例发生子宫损伤、穿孔等，全部患者术后1～3天阴道流血等症状消失，术后7天复查宫腔内均未见残留组织。
根据镇痛、镇静标准，40例病人中，优37例，占92.5%；良3例，占7.5%。根据宫口松弛度标准，40例病人中，成功35例，占87.5%；有效5例，占12.5%。
3讨论
纵隔子宫是因胚胎时期两侧副中肾管会合后，中隔未完全退化而成[2]。妊娠前单纯从子宫形态难以诊断，但可见子宫底横径增大，前后径无明显增大，如横断扫查发现子宫横径增大，应特别注意纵隔子宫。纵隔子宫也可外形正常， 但宫底较宽，完全纵隔子宫的两侧宫腔呈V型，不完全纵隔子宫的两侧宫腔呈Y型。妊娠后，由于孕囊的衬托，超声容易发现与宫底部及宫体上部前后壁肌层相连续的宫腔内纵行分隔，可见早孕侧子宫增大，宫内见妊娠囊，妊娠囊偏向子宫侧。由于妊娠囊和对侧增厚子宫内膜的共同衬托，纵隔回声较非孕时清晰，更有利于纵隔子宫的诊断，早孕孕周较大者妊娠囊内可见卵黄囊及胚芽、原始心管搏动。
由于子宫发育的解剖结构异常，文献报道采用超声监视下实施子宫畸形的宫腔手术有较大价值[3]。
但是纵隔子宫合并早孕的病人在麻醉状态下实施宫腔内手术，病人对术中情况难以知晓，手术人员操作中难以与其交流，全凭术者的主观感觉，存在很大的盲目性，就很有可能出现子宫损伤、漏吸或不全流产。而应用超声监视下实行无痛流产术则可极大地减少操作的盲目性。
采用小剂量异丙酚复合芬太尼静脉麻醉，因此异丙酚的剂量比国内文献推荐剂量（2.5mg/kg）要小[4]，手术成本显著降低，效果良好，对循环、呼吸干扰小，苏醒迅速安全。
采用超声监视下施行纵隔子宫无痛流产手术的优点是：方法简单、定位准确、安全可靠、使用有效。综上所述，B超监测能清楚显示子宫形态、大小、孕囊的位置及手术器械进入的部位和深度，使术者可在监视器上清晰地看到手术器械在宫腔内的操作情况，并连续动态观察手术过程，减少了重复操作，缩短了手术时间，减少了并发症的发生，所以笔者认为B超监测在纵隔子宫合并早孕无痛流产中有重要的应用价值，此方法值得推广应用。
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