【www.zhangdahai.com--教育教学论文】
[摘要] 目的:分析研究急性结石性胆囊炎及化脓性胆管炎的临床效果。方法:本组36例,分别采用不同的手术方法治疗。结果:治愈34例,死亡1例,1例急性化脓性梗阻性胆管炎因病情恶化转院治疗。并发症主要有,切口感染2例,腹腔包裹性积脓1例,经穿刺排脓后痊愈。结论:认真做好鉴别诊断,可以避免误诊,选择正确的手术方法,可以提高治愈率,降低死亡率。
[关键词] 胆结石;胆管炎;手术治疗
[中图分类号] R575
[文献标识码]C
[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-181-02
急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和细菌性炎症,约95%的患者合并有胆囊结石[1]。2006年12月～2008年12月,我院共收治了36例急性结石性胆囊炎患者,效果满意,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例,其中男11例,女25例;年龄26～76岁,平均36.5岁;发病时间2 h～3 d;临床表现:酒宴饱餐后突然右上腹绞痛26例,晚间突发性右上腹痛8例,2例发生于剧烈活动后。疼痛可放射至右肩部,伴有恶心呕吐21例,黄疸6例。伴有胆囊穿孔2例,急性弥漫性腹膜炎3例;血象:白细胞1 200×109～2 800×109 /L,20例伴有血清胆红素升高,8例伴有血清淀粉酶升高;B超检查可见胆囊增大,胆囊壁增厚及“双边征”。
1.2 治疗方法
1.2.1 非手术疗法禁食,抗感染和支持治疗,做好术前准备。
1.2.2 手术方法急诊手术适应证:发病72 h以内;经非手术治疗无效且病情恶化者;有胆囊穿孔,弥漫性腹膜炎,急性化脓性胆管炎等。手术方法:胆囊切除术,胆囊造口术和胆总管探查术。
2 结果
治愈34例,1例急性化脓性梗阻性胆管炎因病情恶化转院治疗,死亡1例。并发症:切口感染2例,腹腔包裹性积脓1例,经穿刺排脓后痊愈。
3 讨论
胆石症可以引起胆道梗阻,导致胆汁淤积,细菌繁殖而致胆道感染,胆道感染的反复发作又是胆道结石形成的重要因素和促发因素。胆道感染和胆道结石互为因果。分析急诊结石性胆管炎病因病机,掌握其鉴别诊断和急诊手术的适应证,就会提高治愈率,降低死亡率。
3.1急性结石性胆管炎的病理生理
急性结石性胆管炎以胆管梗阻和细菌感染为病因,当结石突然阻塞或嵌顿在胆囊管或胆囊颈,直接损伤受压部位的黏膜引起炎症致使胆汁排除受阻,胆囊肿大,压力增高,加之细菌逆行感染侵入胆囊引起化脓性胆囊炎、胆管炎;如梗阻不能及时解除胆囊内压力继续增高,胆囊壁压力增大,血管受压导致供血障碍,引起胆囊壁坏疽穿孔,随之而来的是急性弥漫性腹膜炎等。假如梗阻解除,炎症消退,大部分组织恢复到原来结构,为手术创造条件。
3.2鉴别诊断
急性结石性胆管炎由于其发作方式,疼痛部位与很多急腹症相似,应认真询问病史,特别是消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌和穿孔等;本组6例在乡医院误诊为上消化道穿孔,急诊转入我科。
3.3手术方法的选择
对于符合急诊手术适应证者,原则上急诊手术治疗,可避免病情恶化,减少并发症发生;但是,对于高危患者,或者局部炎症水肿,粘连严重,解剖关系不清者,特别是在急症情况下,选择胆囊造口减压引流,3个月后病情稳定,再行胆囊切除术。对于年老体弱合并心肺肾多个重要器官疾病者,胆囊取石及造口后,可不再行胆囊切除术[1]。对于伴有Charcot三联征者,应采取胆囊切除和胆总管探查术。
3.4急性化脓性胆管炎的诊断及治疗
胆道结石是急性化脓性胆管炎的主要诱因,占87.8%,处理不及时易转化为重症胆管炎,而后者死亡率高达25%[2-3],本组6例,死亡1例,占16.66%。临床上以剑突下及右上腹部疼痛、寒战发热、黄疸为最常见的临床表现,结合B超、CT检查及WBC增高即可确诊。为了便于选择治疗方法,依据临床表现及辅助检查,将胆道结石并急性胆管炎分为以下几种类型:①患者有轻、中度腹痛且对症处理可缓解,寒战低热、体温在38.5℃以下,黄疸程度较轻,B超或CT提示胆管无扩张或轻度扩张。②患者腹痛症状明显且持续,甚至有轻、中度的腹膜炎表现,寒战发热,体温在38.5℃以上,黄疸中、重度,患者无休克及神经系统症状,WBC明显增高,B超或CT提示肝内外胆管扩张明显,此时患者一般情况尚较好。③患者腹痛较剧烈且持续、不易缓解,腹膜炎表现明显,寒战高热持续,中、重度黄疸,脉搏超过100/min、脉压差少于30 mmHg等休克前期表现或有休克、神经系统症状,B超或CT提示肝内外胆管扩张明显,患者一般情况较差。此类临床上亦称为急性梗阻性化脓性胆管炎或急性重症胆管炎。对于重症急性胆管炎,急诊手术减压解除梗阻是唯一有效的治疗方法,且手术宜及早进行。有报道认为发病时间在48 h以内者手术死亡率明显低于48 h以上手术者[4-5]。对于胆道结石并急性胆管炎的治疗原则是及时判断胆道系统梗阻的部位及程度,尽早手术解除胆道梗阻并引流以降低胆道内的压力,有利于防止重症胆管炎的发生。在保证患者生命安全的前提下,尽可能取出结石。手术方式多选择胆总管切开取石并T管引流术,胆囊的处理应视胆囊具体病变情况及患者的手术耐受情况而定。有报道认为术中胆道镜辅助取石可减少残存结石的发生,减少了胆道再手术给患者带来的痛苦[6]。
总之,胆道结石是一种常见病,易引起胆管阻塞及细菌感染,从而诱发急性炎症,形成急性化脓性胆管炎,如处理不及时易转化为重症胆管炎,增加治疗的难度及病死率。临床上认真做好鉴别诊断,可以避免误诊,选择正确的手术方法,可以提高治愈率,降低死亡率。
[参考文献]
[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京: 人民卫生出版社,2003:577-581.
[2]李瑞华,陈小伍,林建雄.急性化脓性胆管炎外科的临床特征与治疗变迁[J].岭南现代临床外科,2003,3(1):45-46.
[3]邓长康.重症急性胆管炎诊治29例探讨[J].中国医药导报,2008,5(35):157,160.
[4]颜登国,王学汉,胡康,等.重症急性胆管炎手术时机探讨[J].岭南现代临床外科,2001,9(1):164.
[5]王承和,尹迎春,毕维民.老年人重症急性胆管炎的死因探讨[J].中国现代医生,2007,45(4):9.
[6]蒲青凡,孙碎康.胆道探查术中及术后纤维胆道镜应用价值探讨[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(8):482.
