【www.zhangdahai.com--师德师风建设】
随着社会的发展,法制的健全,人们的维权意识在不断的提升,这就要求医患双方都要提高自身的法律意识,维护自己的权利。病案不少缺陷都是由于医务人员法律意识淡薄,缺乏与病案有关的法律、法规知识,不重视病案书写造成的,减少病案缺陷的关键在于医务人员重视,掌握有关的法律法规,规范病案书写行为,严格执行病案规定,制定相应的管理与奖惩措施,这就需要做好病案质量控制。
病案书写质量是提供准确病案信息的基础,临床医生完整、准确地记录病案,才能为日后资料的查询提供保障。为患者下次就诊、理赔、解决纠纷、执法部门办案等提供第一手资料。
病案的价值取决于资料来源的准确,即病案书写的内在质量及首页填写的质量,准确的资料涉及病案形成的各个环节,也涉及多学科的相关管理知识。
病案记录了医务人员对疾病的分析、判断与探索,随着医学发展和科技进步,新设备、新药物、新技术的应用,极大地丰富了病案内容,信息量也随之加大,这就要求不断提高病案管理人员的业务素质及设备建设,院方需注重人员的继续教育工作,不断更新个人知识库存,以适应新形势下的病案管理工作。病案管理的重点放在规范病案,对项目不齐全及书写质量不合格的病案,及时通知临床医师补齐修正、协助粘贴迟归的检查报告单,保证资料准确完整,发挥病案的作用。
1病案管理存在的问题
1.1病案回收过程中存在的问题
①科室不能在规定的时间内将病案送到住院处,想什么时候出就什么时候办理,为了病人不在科内吵闹,在没有完善病案的情况下,从科室电脑中将病人办出院,而病案却不能即时送出;②当病人出现“意外死亡”或医疗纠纷时,家属不顾一切的抢夺病案或在科室内就要求封存病案;③医生、护士对病案的及时回收认识不足,因病历没有写完或其它原因,迟迟不能送出病案;④医疗社会保险部门审查病案费用,不能及时回到病案室。
1.2病案书写质量上存在的问题
①首页中一般项目空缺,如主任、质控医生、护士未签字;医生地理知识欠缺,把一个省的县写到另一个省去;缺疗效、出院时间等;②主任贯签不及时;实习、试用期医生书写的病案,未经上级医生审阅、修改并签名;③手术记录未及时完成;输血前结果未填;输血同意书无患者签字;④病案中患者姓名不一致,检查报告单名字、性别有误,出科病案回报单缺失;⑤入院不足24h的病案不完整规范;⑥字迹潦草,给编码、查阅、患者下次就诊等造成困难;有时有涂改现象;⑦损伤、中毒情况未填或原因写的不明确;⑧有些科室出院病案的顺序很乱,完全没有章法,这样很容易造成病案内容的缺失,形成丙级病历。⑨病案纸张大小、纸质不一,各科室都有自己的东西,给病案的整理、装订造成困难,影响病案的美观性,也不力于病历的保存。
2采取的措施
严格病案借阅制度,入库病案不出库,医务人员需要,可以到阅案室查阅,特殊病案要出库,须经医务科同意,做好借阅登记,督促及时归还。发生医疗事故争议时,在患者或其代理人在场的情况下,由医务科封存病案。外单位如司法部门、保险机构、患者本人或亲属需复印,须经医务科签字同意,并提供有关证明材料,按《条例》中规定只复印客观病案资料。
抓好病案书写质量,加强各级医师医疗质量和医疗安全教育,病案室设有专职质控医师对全院出院病案每份进行质量检查,不合格病案及时催补修改,组织有关人员严格“按照病案书写质量评分标准”定期抽查各临床科室归档病案10～15份进行病案书写质量评分,并向院病案管理委员会推荐、提供优秀病案及不合格病案,以进行年度病案展评,并奖优罚劣。
病案书写过程中出现错字时,应当在错字上用双线划,保留原记录清楚、可辩,并注明修改时间,由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
由于管理职能的转变,病案人员自身必须定期不定期参加相关专业知识和技能的培训,工作上除完成对资料的收集、整理、编码、录入、检索外,还担负着对临床、住院处等参与病案流程人员进行关于首页管理要求、规范书写要求方面的培训,提高医务人员法规意识。
为防止病案的丢失,要求病案管理人员有很高的业务素质,很强的责任心及法律意识,减少病案往返传送次数,客观上降低了病案丢失的可能性。
严格交接班记录,(每日将出院病案和出院病人日报表相核对,有没回来的当天就要找到其去处,即时催回)、建立病案借阅登记本、病案复印登记本等,做好病案室内部的自我监督,若遇到已入档却可疑丢失病案,就可以找出查找的线索。
严格核对制度,入库归档前须将病案进行逐份核对,把病案由于存放位置错误而造成的丢失降到最低限度。
参考文献
[1] 吕茹玲. 加强病案管理 防范医疗纠纷.中华现代医院管理杂志.2004年4月第2卷第4期.
[2] 钱住霞 .我国病案管理存在问题及改进设想[J].中国家医院管理.1997.17(2):27-28.
