【www.zhangdahai.com--师德师风建设】
[摘要] 目的:探讨经皮椎体成形术(PVP)治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效。方法：采用PVP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折22例。结果：PVP穿刺注射成功率100%,患者术后24 h腰痛明显缓解即可下床活动,无因骨水泥椎体外泄露造成神经压迫症状。随访时间3～15个月,20例完全缓解,2例部分缓解,疼痛无反复,无严重并发症发生。结论：皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折是一种有效的方法。
［关键词］ 经皮椎体成形； 骨质疏松； 椎体压缩性骨折
［中图分类号］ R683.2 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1671-7256(2011)02-0212-03
doi:10.3969/j.issn.1671-7256.2011．02.030
骨质疏松症是一种以骨量减少、骨小梁和微结构退化为特征,使骨脆性增加以及骨折危险性增加的一种全身性骨骼系统疾病。骨质疏松性椎体骨折患者年高体弱,以往采取卧床休息和药物治疗,骨质疏松往往更加严重,形成恶性循环,导致肺部感染、尿路感染、褥疮等众多并发症。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)由于设备要求低、创伤小、疗效显著,目前已成为骨质疏松性椎体压缩性骨折的重要治疗手段。自2009年2月至2010年5月,我院采用经皮椎体成形术治疗骨质疏松导致的胸腰椎压缩性骨折22例,取得了满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
22例患者中,男10例,女12例;年龄最小55岁,最大81岁,平均72.1岁;皆为骨质疏松性椎体压缩性骨折,其中有明确外伤史者20例,病程1 d～2个月。病变节段：单节段20例,为T112例,T128例,L13例,L24例,L33例;双节段2例,为T12L1、T12L2各1例。患者临床均表现为病变部位疼痛、压痛和不同程度的脊柱活动障碍,均无脊髓和神经压迫。术前均行X片、CT和MRI检查示：病变椎体有不同程度的压缩、破坏,椎体后壁完整,无椎管占位。
1.2 手术方法
本组病例全部取俯卧位,C臂机全程透视,术前正位透视病椎椎弓根并在皮肤投影作标记,局麻后应用骨穿刺针对准椎弓根外上缘,向椎弓根内下缘方向成15°～30°穿刺,估计穿刺针抵达椎体后缘时,正位透视不超过椎弓根内缘。进入椎体后缘后,在侧位透视下缓慢将穿刺针进入椎体前1/3处,若骨折靠近上终板,穿刺针应位于中线偏下；若骨折靠近下终板,穿刺针应位于中线偏上,此时正位透视可显示穿刺针已越过椎弓根内缘。证实穿刺针位置准确无误后,调配聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA),经穿刺针将处于黏稠状态的骨水泥注入椎体,注射应在透视下全程监视,观察骨水泥是否向椎体外渗漏,当骨水泥到达椎体后壁后逐步退出穿刺针少许,同时继续注射,待骨水泥充满椎体后停止注射,3～5 min后待骨水泥稍固化后拔出穿刺针(同时体外观察骨水泥同步基本硬化),用推杆封闭针道,防止骨水泥自穿刺孔溢出［1-2］。手术可行单侧穿刺和双侧穿刺,本院病例全部行双侧穿刺。骨水泥注射完毕后观察10～15 min，了解患者是否发生骨水泥并发症。
1.3 术后处理
卧床24 h后鼓励患者下床活动,常规应用抗生素3 d,术后平均住院日3.9 d,常规予以抗骨质疏松药物及补钙治疗。
2 结 果
本组穿刺成功率100%,各病椎骨水泥注射量3～6 ml,未见骨水泥外渗、肺栓塞等并发症。术后复查X片显示骨水泥填充良好(图1)。22例均随访,时间3～15个月。疗效评价依据WHO标准：（1） 完全缓解(CR)，治疗后完全无疼痛；（2） 部分缓解(PR)，疼痛较治疗前明显缓解,能正常生活；（3） 轻度缓解(MR)，疼痛较前减轻但仍明显,睡眠受干扰；（4） 无效(NR)，与治疗前比较疼痛无减轻。20例完全缓解,24 h内即可下床活动,2例部分缓解。
3 讨 论
3.1 手术适应证
经皮椎体成形术是近年来发展起来的一种新方法,其优点是创伤小、操作简便、安全性高、疗效显著,尤其是骨质疏松性椎体压缩性骨折,骨小梁间隙大,容易注入,充盈良好,所引起的骨折通常椎体后壁完整，椎体压缩明显但很少累及后柱结构,是PVP较好的适应证。对于椎体压缩小于2/3,MRI提示急性或亚急性骨折,椎管内无占位的骨质疏松性骨折是最佳适应证。
3.2 手术对象的确定
治疗的关键是找准“责任椎”,对于多个椎体骨折患者术前确定责任椎尤为重要,并非压缩最严重的椎体就是责任椎。骨质疏松性椎体压缩性骨折的特点是在日常生活中,不需较大外力作用即可发生,有时常自行发生或微小的损伤(如咳嗽)引起,以绝经期妇女多见,60～70岁发病率最高［3］。故病史和主诉多不一定能准确反映实际情况,X线片上压缩的椎体不一定都是责任椎,需结合体检、CT、MRI检查结果综合分析来确定。若患者有金属内植物不宜行MRI检查,则行全身ECT也有参考价值。
3.3 手术者要求
手术者具备熟练的椎弓根螺钉技术是行PVP成功的基础,穿刺需准确到位。
3.4 手术技巧
手术中需注意以下几点：（1) 全程透视监控,及时调整。（2) 骨穿刺针穿刺时采取锤击进针法,骨穿刺针穿刺的理想位置是，透视见侧位针尖位于椎体的前1/3,正位针尖到达椎体的中线。（3) 注射骨水泥时,先向骨折裂缝处缓慢注入少量黏稠度较高的骨水泥,以堵住裂缝,待此骨水泥处于半凝固状态后再继续注射。（4) 在骨水泥注射过程中,发现骨水泥沿裂缝向前缘扩散时,适当后退针尖,然后再进行缓慢注射。（5) 不应强求骨水泥的注入量,骨水泥的注入量和病人疼痛缓解程度并不呈正相关,而和骨水泥的渗漏呈正相关［4-5］。（6) 骨水泥注入速度不应过快,特别是第一管。（7) 骨水泥的注入必须在黏稠期内进行,切勿过早,否则骨水泥呈液态,易发生渗漏；又不可太迟,否则骨水泥呈固态,难以注入。为延长骨水泥处于黏稠期的时间,我们采取事先将PMMA置冰箱低温冷藏的方法,但切不可冷冻,否则骨水泥性状将发生改变。（8) 本组手术全部采用局麻,故需取得患者的良好合作,术前充分沟通,消除患者恐惧心理,提高耐受性,延长配合时间。对于精神紧张不能完全配合的患者,可采取全麻。本组患者均采取俯卧位,但对于年老体弱患者也可采取侧卧位,有利于改善心肺功能和麻醉。
3.5 并发症
经皮椎体成形术主要并发症有骨水泥椎体外渗漏和肺栓塞。PMMA的渗漏途径有两种：(1) PMMA直接渗漏到椎旁组织中,包括进入椎旁软组织、椎间盘、椎间孔、椎管内。(2) PMMA注入椎体中央静脉后弥散入各级血管。
4 结 语
经皮椎体成形术能迅速缓解骨质疏松性椎体压缩性骨折引起的腰痛、稳定脊柱、预防椎体塌陷和再骨折的发生［6］,且设备要求低、操作简便、创伤较小、安全性高、患者痛苦小、疗效显著,适合在基层医院开展。目前我国正处于快速老龄化的进程中,骨质疏松性椎体骨折发生的病例逐年增加,数量巨大,只要掌握好手术适应证,PVP具有良好的应用前景。
［参考文献］
［1］ 张绪森,祝彩诊,毛双香,等.经皮椎体成形术治疗椎体病变［J］.临床骨科杂志,2009,2(12)：46-47．
［2］ 高景春,宓士军,刘长林,等.椎体成形术治疗骨质疏松性多种类型椎体骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志,2009,24(1)：35-37．
［3］ 王亦璁,刘沂,姜保国.骨与关节损伤［M］.4版.北京：人民卫生出版社,2007：566-567．
［4］ MARTIN J B,JEAN B,SUGIU K,et al. Vertebroplasty： clinical experience and follow-up resuits［J］.Bone,1999,25(2suppl):115-155．
［5］ 何明基,练辉,申刚,等. 经皮椎体成形术并发症分析及防治策略［J］.中国介入放射学,2007,1(2)：67-69．
［6］ DERAMOND H,DEPRIESTER C,GALIBERT P,et al.Percutaneous vertebroplasty with polymethy-imethac rylate： tehnique,indictions and results［J］.Radiol Clin North Am,1998,36(3)：533．
注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”
