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【摘要】 目的 探讨胫骨平台骨折手术治疗的方法和效果。方法 总结分析胫骨平台骨折手术治疗75例，术中合理选择手术入路，良好复位，修复胫骨平台关节面，进行可靠的固定、植骨、修复损伤的半月板和韧带，术后早期的功能锻炼。结果 术后随访3个月～4年，平均16个月，达到骨性愈合时间4～15个月，平均为8．5个月。参照lysholm[1]评分标准，根据骨折复位情况、愈合情况、功能恢复情况及有无并发症等条件评分，优56例，良13例，可3例，差3例，优良率为92％。 结论 治疗胫骨平台骨折，选择合适的手术时机及手术适应证，尽量恢复骨与关节的基本外形结构、轴线等，保证关节的稳定性，术后早期进行功能锻炼，可以明显的改善胫骨平台骨折的治疗效果，恢复关节的功能，减少并发症的发生。
【关键词】 胫骨平台骨折；手术；内固定；功能锻炼
我科1997年5月至2007年5月，共手术治疗胫骨平台骨折75例，取得较为满意的效果，现就其效果及体会报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组75例胫骨平台骨折患者，其中男48例，女27例，年龄18～75岁。左侧膝关节52例，右侧膝关节23例，因交通事故损失61例，其他原因损伤14例。开放性骨折12例，闭合性骨折63例。伴有前后交叉韧带同时损伤3例，仅伴有前交叉韧带损伤7例，仅伴有后交叉韧带损伤8例；伴双侧半月板损伤4例，仅有内侧半月板损伤11例，外侧半月板损伤8例；伴血管、神经损伤5例；伴有骨筋膜室综合征3例(1例患者可同时伴有数种损伤)。采用Schatzker分型[2]，其中Ⅰ型3例，Ⅱ型18例，Ⅲ型23例，Ⅳ型14例，Ⅴ型11例，Ⅵ型6例。患者伤后到手术治疗时间为3 h～11 d，平均为3 d。
1．2 治疗方法
1．2．1 适应证 我们选择手术治疗的患者均为需要切开复位内固定的胫骨平台骨折患者。
1．2．2 手术时机 开放性骨折及伴有神经、血管损伤的或伴有骨筋膜室综合证形成的患者采用急诊手术，其余患者均采用消肿及对症治疗，根据患者的身体状况及软组织条件择期进行手术。
1．2．3 手术入路 对Ⅰ型、Ⅲ型骨折选择膝前外侧切口；Ⅱ型、Ⅳ型骨折选择前外侧切口或内侧切口；Ⅴ型、Ⅵ型骨折选择内侧切口、外侧切口或双侧联合切口。
1．2．4 手术方法 完全暴露胫骨平台骨折部位，以骨折远端为标准。对于合并有劈裂型的骨折，通过撬拨复位，缺损处植骨。对于单纯塌陷型骨折采用在平台下方干骺端斜形开凿适当的隧道，用钢棒敲击顶起关节面复位，隧道空腔植骨。限于患者的人群特征，职业特性，健康意识及自我保护意识，未采用外固定架。根据骨折的类型、部位、移位程度、骨折块的大小，分别采用单纯的空心钉、松质骨螺钉、骨螺栓、T型钢板、L型钢板、高尔夫型钢板固定或采用钢板加螺钉、钢板加骨螺栓复合固定。复位固定后，结合术前CT或MRI检查，常规探查关节面、半月板及韧带损伤的情况，尽可能保留或修复半月板，同时一期修复或重建已损伤的韧带。手术结束前常规植管冲洗或引流。术后1～2周开始用CPM机进行功能锻炼，逐渐进行主动锻炼。
2 结果
经过术后3个月～4年随访，平均16个月。伤口一期愈合68例，二期愈合7例。急诊手术的于术后7～10 d发生切口皮缘坏死的3例，经换药或二期皮瓣移植或植皮术后于3～4周内愈合。骨性愈合时间约4～15个月，平均8．5个月。出现创伤性关节炎5例，严重的骨质疏松症者3例，出现不同程度关节面塌陷4例，其中2例有轻度的膝关节内翻。参照lysholm评分标准评分，优56例，良13例，可3例，差3例，优良率92%。
3 讨论
3．1 手术适应证及时机 参照Duwelius等[3]关于胫骨平台骨折的手术指征:开放性胫骨平台骨折，伴骨筋膜室综合征，经关节骨折水平移位超过6 mm，同时考虑胫骨平台的倾斜程度(＞50)、压缩情况(＞5 mm)或伴有半月板或关节韧带损伤需进行探查或修复手术的,均采用切开复位内固定。对于开放性骨折，合并有血管、神经损伤或伴有骨筋膜室综合征的骨折,均采用急诊手术。对于软组织损伤不严重或多发性损伤的患者,经术前准备,在全身情况允许的条件下,尽早手术。对于软组织损伤严重或全身情况不理想的患者,采用夹板或石膏托临时固定、跟骨牵引及消肿对症治疗，待患肢肿胀消退,皮肤无水泡,皮纹和骨性标记出现后再行手术治疗[4]。
3．2 手术方法 胫骨平台骨折多因暴力损伤所致,多伴有不同程度的关节面塌陷。通过复位，恢复关节面的解剖结构及有效的固定是取得良好疗效的关键。通过手术尽可能恢复关节的外形、轴线、对线、关节的稳定性，从而达到功能复位或解剖复位。根据骨折的类型，选择固定材料及方法，如单纯劈裂型骨折(Ⅰ型)、内髁型骨折（部分Ⅲ型）、双髁型骨折（部分Ⅴ型）等多带有楔形骨块，先用松质骨螺钉固定，再用L型、T型或网球型钢板加强支撑固定，增加稳定性。劈裂塌陷型骨折（部分Ⅱ型）和双髁骨折 (部分Ⅴ型)，复位后用T形钢板或（和）松质骨螺钉、骨螺栓固定。内髁型骨折(Ⅳ型)用T型或L型钢板固定。对于部分Ⅱ型、部分Ⅲ型平台骨折，采用关节面下方的干骺端凿斜形隧道，用钢棒向上敲击顶起关节面，再用L型或T型钢板固定，常规植骨(术中植骨均采用自体髂骨取骨)。
术前必须充分了解病情，全面分析患肢伤后及牵引后的X线、CT或MRI检查，充分明确骨折的类型、程度、移位情况。选择合适的内固定物和复位器械。复位时注意尽可能恢复平台的高度，尤其以内侧平台骨折更为重要。术中注意内固定物避免钉入关节腔、钢板适当塑性。术中充分探查关节面、半月板及韧带，根据损伤情况，尽量保留或修复半月板，一期修复骺重建损伤的韧带。手术操作宜轻柔，坚持微创的原则，减少术后并发症。术后早期1～2周开始功能锻炼 。
3．3 手术治疗效果不理想的原因分析 主要表现在以下几方面：手术适应证选择不合适；手术时机不合适；切口选择不合理；手术方式不当；内固定物选择不理想；动作不轻柔，手术未遵循微创原则，加重创伤（如对关节面、滑膜、韧带的损伤）；复位高度不准确；植骨不足或过多或未植骨；内固定不牢靠；术中无条件透视或照射角度不佳，造成观察失误；平台面、半月板、韧带未修复；功能锻炼不适合等。以上因素可单一出现，亦可合并存在。
适应证不合适会造成治疗效果差、关节不稳定或加重创伤及负担；时机不适合会引起愈合延迟或局部软组织坏死；切口不合理会致手术区显露不理想，复位固定的效果及方式受限；手术方式不当，如严重的Ⅴ型、Ⅵ型骨折仅用单一的钢板1侧固定，对平台的支撑力不足，易出现关节不稳；内固定材料不合适（如只采用螺钉及克氏针）会使固定效果不佳；动作不轻柔会增加再损伤；透视效果不佳、植骨不足或过多或未植骨、韧带未修复等会使复位高度过高或过低、活动后平台再塌陷、螺钉误入关节腔、关节不稳定、膝内翻、膝外翻等；平台面、半月板不修复会出现关节疼痛，活动、功能受限。过迟、过早的或不合理的功能锻炼易导致术后关节僵硬、平台塌陷等。
参考文献
1 Lyshom J,Gillquist J,Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring system．Am J Sports Med，1982，10：150．
2 Schatzker J,mcbroom R,Bruce D．The tibial plateau fracture the Toronto experience 1968-1975．Clin Orthop Relat Res，1979，138:94．
3 Duwelius PJ，Rangitsch MR．Treatment of tibial plateau fractures by limited internal fixation．Clin Orthop，1997 ，339：45．
4 顾龙殿，何家文，吴良浩，等．双侧钢板治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析．中国骨与关节损伤杂志，2006，21 （3）：186.
