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[摘要]目的 探讨心包内溶纤维蛋白疗法治疗化脓性心包炎的疗效情况。方法 9例化脓性心包炎患者经超声心动图引导下行心包穿刺，并缓慢灌注链激酶，放置引流管。结果 接受链激酶治疗的患者全部在4d内引流干净，平均引流(43±18)mL脓液，并未出现出血、低血压等副作用。超声心动图检查无心包渗出物以及心包肥厚的发生。结论 早期心包穿刺配合溶纤维蛋白疗法可能是治疗化脓性心包炎的有效手段。
[关键词]化脓性心包炎；链激酶；溶纤维蛋白疗法
[中图分类号]R542.1
[文献标识码]A
[文章编号]1673-9701(2009)20-74-02
化脓性心包炎是临床上比较少见，但死亡率高的严重感染性疾病(存活率通常只有30％左右)。目前最常规的治疗方法是静脉注射抗生素、心包引流。但化脓性心包炎通常情况下为化脓性纤维素性炎症，纤维蛋白的大量蓄积给心包引流带来了极大不便。若不采取积极有效的治疗措施，可能导致更为严重的狭窄性心包炎的发生。本研究中我们利用链激酶配合心包穿刺引流术和抗生素治疗化脓性心包炎9例，取得了很好的疗效，现报道如下。
1 材料与方法
1.1病例资料
所有患者均为2001年7月～2008年11月来我院接受治疗的患者，年龄8～55岁。所有患者均有心外的原发性感染灶。其中1例患者1个月前接受过心脏手术治疗(房间隔缺损)，3例因胸腔积脓放置引流管而感染，其他为肺炎或化脓性骨髓炎患者。所有患者均有突发性呼吸困难、气促、心动过速、高热等症状和体征。超声心动图显示化脓性心包炎伴有纤维索性渗出。
1.2实验室检查
患者入院后进行常规实验室检查以及血培养，同时前后位胸部x线显示心脏轮廓增大，肺阴影增强，肺部炎性渗出。超声心动图显示胸腔积液，并富含纤维素沉积。
1.3治疗方法
1)对于先前给予过抗生素治疗的患者，在细菌培养及药敏试验结果出来之前继续采用先前的治疗方案。2)初次用药者经验性给予第三代头孢菌素+氨基糖苷类治疗。3)链激酶治疗方案：患者经局部麻醉后，在超声心动图引导下行胸骨下缘心包穿刺，放置7F引流管。治疗前检查患者的活化部分凝血酶时间、凝血酶时间。随后按2000U／(kg・d)链激酶溶于50mL生理盐水后通过导管注入心包囊，治疗期间严密观察患者的过敏反应、心率、血压、出血情况。每日严密监测患者的凝血参数，如活化凝血时间、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶时间、血红蛋白以及超声心动图等。
2 结果
所有患者心包吸出液中乳酸脱氢酶增高，葡萄糖浓度降低，金黄色葡萄球菌培养阳性。根据药敏试验结果，所有患者均接受25～35mg／kg万古霉素治疗。
接受链激酶治疗的患者均未出现出血、心律不齐以及低血压等副作用。首次引流出脓液(21±48)mL。2例患者引流持续1d，1例持续2d，3例持续3d，3例4d。平均引流(43±18)mL。引流结束后拔出引流管，末次引流液细菌培养阴性。超声心动图检查，心脏轮廓恢复正常，无心包渗出物以及心包肥厚的发生。无一例患者死亡。出院后6个月超声心动图检查均正常。
3 讨论
心包渗出最常见的病因是细菌性感染。感染性微生物能通过心脏、肺或膈入侵心包腔，尤其对于免疫功能受损，抑制的患者(如烧伤、肿瘤病人)更容易发生。目前金黄色葡萄球菌仍是化脓性心包炎最常见的病原体。对婴幼儿而言，化脓性心包炎通常与咽炎、肺炎、脑脊膜炎、中耳炎、脓疱病、心内膜炎、细菌性关节炎以及骨髓炎有关。在成人中，通常是从原发感染部位直接蔓延至心包，如心脏手术或外伤、感染性心内膜炎、膈下脓肿或菌血症等。本研究中的2例小儿心包炎患者中均伴有严重肺炎或骨髓炎。1例成人患者有胸腔积脓。
心包积液通常比较局限，但往往能引起机化、浓稠粘连，随后引起心包腔消失、心包膜钙化，若久治不愈可能会导致狭窄性心包炎，一旦发生，只能行心包切除术。
心包穿刺术自从19世纪中期开展以来，因病灶局限化以及纤维素沉积，常难以顺利引流脓液。本研究中，我们通过对心包内注射链激酶并放置引流管，取得了良好的疗效。链激酶具有蛋白水解活性，能将血纤维蛋白溶解酶原转化为纤溶酶，后者能将纤维素凝块、纤维蛋白素原降解。对于渗出物较局限，粘连稠密的小腔通常情况下心包穿刺难以有效引流渗出物。但我们通过采用心包内缓慢灌注链激酶，能有效增加心包囊内渗出液的排出量，减少了纤维素颗粒的沉积，从而避免侵入式手术的开展。尽管如此，溶纤维蛋白疗法也存在一些副作用，如过敏反应以及罕见的假性动脉瘤等，但本研究当中虽然链激酶能被胸膜及心包囊吸收，并没出现明显的全身性副作用。
总之，我们认为早期心包穿刺引流，同时心包内纤溶疗法可能为治疗化脓性心包炎安全有效的方法。尤其是外科手术治疗前，可以尝试此方法。
